米易县医疗保障局 关于2023年法治政府建设工作开展情况的报告

　　2023年，米易县医疗保障局（以下简称“县医保局”）坚持以依法治县为核心，以普法教育为先导，以制度建设为保障，以医保基金监管为重点，以行政执法为手段，不断推进医疗保障各项工作法治化、程序化和规范化，确保了全县医疗保障工作高质量发展。现将2023年法治政府建设工作开展情况报告如下。

一、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）健全多层次医疗保障体系建设。

　　1.进一步落实医保业务与法治政府建设相融合的工作机制，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业健康保险。

　　2.按照全省统一部署，稳步推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制以及大病保险和医疗救助制度，聚焦困难群众医疗费用负担，做好医疗救助资助参保工作，兜住人民健康医疗保障底线。

　　（二）全面贯彻落实行政执法“三项制度”

　　县医保局高度重视行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决法制审核制度（以下简称“三项制度”）在医疗保障领域落实和完善等工作。局党组就“法治医保”提出明确要求：一是医保法治建设要服从于县委、县政府工作大局，法治原则是医疗保障政策执行的基本原则，是医疗保障基础性和全局性的工作；二是要将“三项制度”落实到具体行政执法工作中，体现在为民服务过程中；三是立足当前着眼长远，在制定医疗保障政策时要体现依法行政的总要求。为此，按照米易县法治建设领导小组要求，县医疗保障局制定了规范执法文件，深入推进“三项制度”依法行政，将“三项制度”建设与业务工作同谋划、同部署。

　　1.全面落实行政执法公示制度。一是认真梳理编制清单。为完善医保系统行政执法的监督机制、责任落实、规范公正，县医保局按照要求编制了部门权责清单。二是公示公开“三项制度”。三是运用四川省国家工作人员学法考法平台组织全局干部开展全县国家工作人员在线学法并参加年度考法，均取得较好成绩。四是在经办窗口设置了“岗位信息公示牌”，明确工作人员岗位职责以及咨询服务、投诉举报等信息。按照《中华人民共和国社会保险法》规定，及时公示基本医疗保险、异地结算、病种变化、医保报销比例等医疗保障信息，规范公示县医保局机构职能职责基本情况。

　　2.全面落实执法全过程记录制度。2023年，为规范县医保局行政执法全过程记录信息的收集、保存、管理、使用情况，规范行政执法全过程记录信息管理，县医保局参照《攀枝花市医疗保障局行政执法全过程记录办法》，一是明确了县医保局所有依法履行行政检查、行政处罚、行政强制等行政执法全过程，包括调查取证、询问、听取陈述申辩、作出行政决定、告知、送达、案卷归档等记录信息的收集、保存、管理、使用情况等都要按照行政执法全过程记录规定办理。二是规定了执法全过程记录的方式，主要包括文字记录、影像记录等。相关文书、调查询问笔录、内部程序审批表，送达回执等书面记录；音像记录方式包括照相、录音、录像、视频监控和执法记录仪等手持执法终端现场采集电子数据等。文字等书面方式能够全面、客观、准确记录执法过程的，可不再进行音像记录。采取文字记录无法全程记录的，全部采用音像记录进行补充。三是规范了行政执法活动全过程完成后音视频上传期限为3个工作日内，及时将音视频资料上传相关业务信息系统，以及6种采取刻录光盘、使用移动储存介质等方式长期保存的情形。四是明确县医保局行政执法活动或案件办结后，档案管理音视频资料归档管理流程，明确了涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的记录信息管理要求。

　　县医保局2023年无行政诉讼、行政复议案件，无行政错案。

　　（三）多措并举、重拳出击，高质量开展打击欺诈骗取医保基金工作。

　　1.按照全省统一的部署，于4月启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，持续开展打击欺诈骗保系列宣传。一是强化定点医药机构政策培训，增强安全规范用基金意识。共计举办培训21期1500人次。二是集中宣传，面对面答疑。医保、卫健、县医院、县中医院、疾控中心等部门（单位）深入乡镇、村（社区）以现场义诊、发放医保宣传资料、面对面讲解医保政策、现场筛查城乡居民高血压、糖尿病等形式开展医保政策宣传。三是多部门联动，宣传全覆盖。在县政务服务中心大厅、20家定点医疗机构的门诊大厅和出入院窗口、82家定点零售药店门面、11个乡镇便民服务中心、86个村（社区）的醒目位置张贴宣传海报，有LED播放条件的单位滚动播放宣传视频及标语。共计张贴宣传海报1200张，发放问答手册3200余册、宣传折页3200张，播放宣传视频14家次、标语99家次，县政务服务中心大厅、定点医药机构LED显示屏连续一月滚动播放宣传视频及标语，60辆出租车车载LED显示屏不间断滚动播放宣传标语20天，米易电视台向全县广大群众播放为期18天的“举报违法违规使用医保基金最高奖励20万”宣传视频，“阳光米易”政务微信及时推送“四川省医保基金监管集中宣传月启动！安全规范用基金守好人民‘看病钱’”信息。

　　2.拍摄医保基金监管“安全规范年”短视频“打击欺诈骗保之——冒名使用他人医保凭证”参加全省打击欺诈骗保小视频宣传展示，提升宣传实效。

　　3.按照《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的规定，办理1起举报人举报中国十九冶集团有限公司职工医院违法违规行为的举报投诉奖励事宜。经查实，涉及举报线索违法违规金额7223.16元，支付奖励金200元。

　　4.对13起定点医疗机构典型的医保违规案例在米易县公众信息网县医保局子网上公开曝光。

　　5.对2022年省局抽查复查2家定点零售药店的违规违约行为作出责令限期整改、扣除2023年度考核相应分数、约谈药店负责人的处理。

　　6.组织辖区内100家定点医药机构开展2022年医疗保障基金使用信用管理评价工作，核定被评价机构98家。其中：定点医疗机构20家，初步评出A级2家，B级18家；定点药店78家，初步评出A级77家，B级1家。

　　7.截至2023年11月，通过开展2022年市级抽查复查检查、中医疗效价值DRG付费等医保政策执行专项检查、2022年DRG点数法付费病案质量检查、2022年度考核、2022年DRG年度考核医院申诉住院病历核查、2023年医保基金监管自查自纠、审计检查、省级飞行检查、省级专项检查，共计处理定点医药机构47家次，主动公开曝光13例；追回违规金264.21万元，处违约金239.2519万元，共计503.46万元，其中：追回定点医疗机构违规金264.21万元，处违约金238.4250万元；处定点零售药店违约金0.8269万元。对定点医药机构处理的违规金额和违约金已全部按文件规定时限缴交到指定账户。

　　（四）加强行政权力监督，确保权力公开透明化。

　　一是设立合议制度，遵照重大行政决策制度、内部控制、内部监督、岗位权限管理、基金财务管理、信息系统管理等制度，明确上会条件、管控稽核风险，规范稽核处理程序。二是根据县医疗保障事务中心职能职责及各项业务经办要求，按照不相容岗位分离制衡原则设立工作岗位。明确每一岗位具体工作职责和内容，严格做到领导与财务、业务与财务、财务与档案、业务与稽核、稽核与财务、系统管理与业务互不相容；三是查找风险点，防范风险。县医保局根据单位实际情况，由县医保事务中心深入查找具体业务经办风险点，并制定防控措施，明确责任主体。在实际工作操作中，按照制定的防控措施有效规避风险。四是常态化稽核，控制风险。加强内部稽核检查，以常态化稽核促进经办管理规范化。稽核内容涉及县医保局所有业务经办流程和经办环节，重点抽查医保基金财务、医保中心医疗待遇审核结算（特别是参保人员跨统筹地区住院垫付费用及单行药品支付等）、定点医疗机构的费用结算等，发现问题，立即纠错整改，将管控风险前移，从源头上防范风险。五是把基金监管纳入党建和党风廉政建设工作，根据基金监管工作需要，定期或不定期研究基金监管工作。

　　（五）大力推进政务信息公开。

坚持以公开为常态、不公开为例外原则，深入推进决策、执行、管理、服务和结果“五公开”，通过政务服务平台、门户网站等途径主动向社会公开政府信息内容和范围，切实保障人民群众知情权、监督权。加强政策解读工作，及时准确传递政策意图，对涉及群众切身利益、影响市场预期和突发公共事件等重点事项，及时发布权威信息。

　　二、存在的主要问题和下一步工作打算

　　（一）存在的主要问题

　　政务公开和宣传有待提高。医疗保险政策复杂多变，涉及人群广，县医保局在工作日常动态宣传、相关政策文件解读、法治文化宣传做得还不够充分，宣传手段不够创新、内容载体不够丰富，影响法治宣传效果。

　　（二）下一步工作打算

　　1.进一步加强法治培训，提高法律素养。充分利用职工会、“三会一课”、局党组理论学习中心组学习等方式进行法治教育，适当加入相关业务的法律法规内容，开展医疗保障领域法律法规专题学习活动，提高依法行政的意识和能力。

　　2.进一步强化法治宣传，营造法治氛围。既利用电视报纸等传统媒体，又利用网络新媒体开展有关医疗保障领域的法律法规普及，丰富宣传渠道，切实提高干部职工、定点医药机构负责人和广大参保人的法治观念和守法意识。

　　3.进一步落实行政执法，强化执法监督。加强执法队伍建设，提高执法队伍的整体水平，保障工作顺利推进，真正做到严谨、规范、文明执法，推进依法行政工作有力开展。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

　　（一）强化主体责任，提升领导干部法治思维能力。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，夯实法治政府建设责任制，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责，全年局党组专题听取法治政府建设情况汇报2次，党组理论学习中心组集中学法4次。

　　（二）突出学法用法，提升医保部门依法行政能力。将《中华人民共和国宪法》《习近平法治思想学习纲要》《法治政府建设应知应会手册》等法治知识纳入医保部门干部培训重要内容，利用专题讲座、在线学习、执法人员专题培训等方式进行学习，针对医疗保障领域重要法律规范、行政执法程序、法律风险防范、行政规范性文件制定、政策性文件公平竞争审查等方面开展专题培训，年内组织专题培训4次。

　　（三）深入开展普法宣传，落实医保部门普法责任。认真落实“谁执法谁普法”“谁服务谁普法”责任制。一是在办公区宣传栏张贴法治政府建设宣传标语、海报；二是利用党组理论学习中心组、机关办公会、“三会一课”等多种形式开展培训学习。围绕医疗保障部门普法责任和2023年工作要点，认真落实“八五”普法计划，大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式。广泛宣传宪法和医疗保障法律法规、业务政策，认真组织4月“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，营造全社会关注、支持医疗保障工作的良好氛围，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。

　　四、2024年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）加强党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，持续推动医保法治建设；

　　（二）优化医疗保障职能转变,推动更好发挥作用；

　　（三）完善依法行政制度,加快推进政府治理规范化、程序化、法治化；

　　（四）规范落实行政决策程序,推进科学民主依法决策；

　　（五）依法防范和化解社会矛盾,创建良好法治医保氛围。

五、其他需要报告的情况。

　　无。