米易县攀枝花兴辰钒钛有限公司“8·20” 一般机械伤害事故调查报告

　　2023年8月20日20时50分许，米易县撒莲镇攀枝花兴辰钒钛有限公司碳酸锂二车间4#雷蒙工段2#双轴混料机检维修作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，米易县人民政府立即成立了“8·20”事故调查组，并邀请四川省安全科学技术研究院、国网四川省电力公司米易县供电分公司相关专家开展技术调查和分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：攀枝花兴辰钒钛有限公司

　　（二）业    别：制造业

　　（三）事故发生时间：2023年8月20日20时50分许

　　（四）事故发生地点：米易县撒莲镇攀枝花兴辰钒钛有限公司碳酸锂二车间4#雷蒙工段2#双轴混料机

　　（五）事故类别：机械伤害

　　（六）事故性质：生产安全责任事故

　　（七）事故等级：一般事故

　　（八）伤亡情况：死亡1人

　　

姓 名	性别	年龄	民族	籍 贯	工种	伤害程度
贤某某	男	25岁	汉族	米易县	维修工	死亡

 

　　（九）经济损失：约170万元

　　二、事故单位概况

　　攀枝花兴辰钒钛有限公司（以下简称兴辰公司）于2003年11月28日在米易县市场监督管理局注册。所在地址：米易县撒莲镇垭口村1社53号；注册资金：1仟万元人民币；营业期限：2003年11月28日至2053年11月27日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：雷某某；经营范围：钒、钛、铁合金生产、加工、销售:本企业产品及原料的进出口业务；新能源、新材料的研发、生产、销售 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现有职工1000余人，教授级高工1名，高级经济师2名，高级工程师1名，工程师6名，其中具有大专以上学历400余人。兴辰公司辅助车间共有员工59名，分为9个班，死者为辅助车间钳工班员工。

　　三、现场勘验情况

　　（一）发生事故设备情况

　　涉事设备为攀枝花兴辰钒钛有限公司碳酸锂二车间4#雷蒙工段2#双轴混料机，该设备是川工风机厂100M3/h型双抽混搅机，类型是粉尘加双抽湿搅拌机，主要工作流程是粉尘加湿双抽搅拌机启动运转——粉尘从进料口进入——加湿系统供水启动——检查从出料口排出的粉尘是否合格——合格加湿机开始卸灰——不合格——调节加湿系统供水量——如此循环直至合格加湿机正常卸灰。卸灰完毕，粉尘停止进料——加湿系统供水停止——加湿机停止工作。

　　（二）事故现场设备电气勘查情况

　　1.2#混料机电气设备现场情况

　　2#混料机空气开关处于分闸位置，2#混料机空气开关进线端带电，进线端导线上悬挂有“禁止合闸有人工作”标示牌，2#混料机电动机处于停止状态。

　　2.2#混料机电机启停工作原理

　　启动：合上2#混料机空气开关后，按下2#混料机启动按钮。2#混料机接触器动作，2#混料机辅助常开触点闭合，自保持，2#混料机三相主触点闭合，电机启动，运行指示灯亮。

　　停止：按下2#混料机停止按钮后，2#混料机接触器线圈失电，2#混料机自保持常开触点断开。2#混料机三相主触点断开，电机停转，运行指示灯熄灭。

　　3.现场试验情况

　　2#混料机控制回路接线图与现场电气设备和线路一致，在现场将电动机动力电缆断开后，多次对2#混料机空气开关进行手动分合闸试验，2#混料机空气开关分合正常；在2#混料机空气开关带电、合闸的情况下，对2#混料机启动按钮、停止按钮进行多次开关试验，启停按钮正常。

　　经试验确定2#混料机控制回路与同柜其它控制回路无电气连接。

　　4.检查结论

　　2#混料机启停控制回路为独立回路，与其它控制回路无相关联系。

　　2#混料机电机启动条件：手动合上2#混料机空气开关，按下2#混料机启动按钮，2#混料机电机才能启动。

　　四、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年8月20日上午9时，兴辰公司辅助车间维修钳工对4#雷蒙工段2#双轴混料机进行停机检修，更换螺旋叶片，由于螺旋叶片未更换完，19时30分，维修工贤某某、何某某接班继续更换螺旋叶片。20时20分许，同一作业平台上的1#双轴混料机由于堵料需进行清理，岗位工人唐某某、牟某某、宁某某、张某某、宋某某前后开始清理堵料，20时50分许，贤某某脚踩在2#混料机传动轴上，何某某离开2#混料机拿扳手，此时，雷蒙岗位员工牟某某（负责双轴混料机操作）违反兴辰公司管理制度和操作规程，走到2#混料机控制面板背面，手动合上2#混料机控制面板背面的开关，然后按下2#混料机控制面板上启动按钮，2#混料机电机启动，导致贤某某被卷入2#混料机底部。何某某看见后大声询问平台上1#双轴混料机作业人员：“谁动的电？”，随后牟某某对2#混料机进行了停机断电。

　　（二）救援情况

　　事故发生后，值班主任吴某向公司副总周某某、车间主任赖某某报告了事故情况，接到报告后，公司副总周某某、赵某某、余某某先后赶到事故现场组织员工施救，安全环保部部长陈某某打120急救电话。22时许救出贤某某，120救护人员就地进行抢救，22时10分经抢救无效死亡。

　　接到事故报告后，县应急管理局、县经信科技局、县公安局、撒莲镇人民政府等相关人员立即赶赴事故现场开展应急处置及事故调查相关工作。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，县人社局、县总工会、撒莲镇人民政府协助兴辰公司积极开展善后工作，根据工伤保险相关法律法规及相关政策规定，善后事宜得到妥善处理，未引发社会矛盾。

　　五、事故原因分析及事故性质认定

　　米易县人民政府“8·20”事故调查组通过现场踏勘，认真查阅了兴辰公司相关资料，询问了相关人员，结合四川省安全科学技术研究院、国网四川省电力公司米易县供电分公司相关专家出具的事故技术分析报告，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，经集体讨论对事故直接原因、间接原因分析和事故性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　兴辰公司碳酸锂二车间雷蒙岗位员工牟某某，其日常工作为负责双轴混料机操作，未落实兴辰公司《雷蒙岗位员工安全职责》第1条“积极参加各种安全活动，加强安全技术知识的学习，不断提高自身工艺、设备操作技能和安全生产素质，增强自我保护和防护能力，掌握本职岗位的安全生产技术，严格遵守各项安全生产规章制度，对本岗位安全生产负直接责任。”和第7条“不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业，对违章指挥有权拒绝执行，同时，及时向领导报告。”；违反兴辰公司《双轴混料机操作规程及安全注意事项》第4.4条 “检修作业时必须关停电源，并悬挂‘有人工作、禁止合闸’指示牌”和《电工安全技术操作规程》的规定，在辅助车间钳工贤某某对2#混料机螺旋叶片开展检修作业的过程中，手动合上2#混料机空气开关，按下2#混料机启动按钮，2#混料机电机启动，将贤某某卷入2#混料机料仓中，致其死亡。

　　（二）间接原因

　　1.兴辰公司安全管理不到位。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 “生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。”的规定，关注雷蒙岗位员工的身体、心理状况，加强对员工的心理疏导、精神慰藉，防范员工违反操作规程导致事故发生。

　　2.兴辰公司安全隐患排查不到位。对企业生产作业和检维修现场督促检查和事故隐患排查治理不力，未及时消除隐患、发现并制止员工违反操作规程行为。

　　3.兴辰公司安全教育培训不到位。牟某某原属兴辰公司工建部，于2022年7月转岗到碳酸锂二车间混配料岗位，公司未严格按照《生产经营单位安全培训规定》第十七条“从业人员在本生产经营单位内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时，应当重新接受车间（工段、区、队）和班组级的安全培训”的规定，对牟某某进行车间级和班组级的安全培训。

　　4.兴辰公司安全管理制度和安全操作规程落实不到位。未督促员工严格执行公司《交接班管理制度》第4.1.2条“原始记录、交接班记录要交接清楚”；《电工安全技术操作规程》第58条“在检维修工作时，必须先停电验电，留人看守或挂警告牌……”，第59条“检修结束后，应认真清理现场……通知工作人员撤离现场，取下警告牌，按送电顺序送电”和《双轴混料机操作规程及安全注意事项》第4.4条等相关规定。

　　（三）事故性质认定

　　事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第四项规定和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）第二条第三项规定，认定如下：1.认定攀枝花兴辰钒钛有限公司“8·20”事故类别为“机械伤害”；2.认定事故性质为“生产安全责任事故”；3.认定事故等级为“一般事故”。

　　六、事故发生地乡镇及相关负有管理职责部门的安全监管履职情况

　　1.县经济信息化和科学技术局

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发〈米易县经济信息化和科学技术局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（米委办〔2019〕12号）明确“县经信科技局是全县工业经济运行综合协调部门和全县工业经济、工业领域循环经济、信息产业、科学技术的行业主管部门”“（二十四）负责职责范围内安全生产和职业健康、生态环境保护、审批服务便民化等工作。”是行业领域安全监管部门。

　　2023年以来，县经信科技局累计召开14次职工会，5次党组会学习贯彻安全生产相关文件精神，安排部署安全生产工作，编制《米易县经济信息化和科学技术局安全生产工作要点》和《2023年米易县经信科技局安全生产督导管理工作计划》。印发《米易县经济信息化和科学技术局关于印发工贸行业岁末年初安全生产重大隐患专项整治工作方案的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于做好2023年元旦春节期间经信科技领域安全生产管理工作的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于做好全国两会期间经信科技领域安全管理工作的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发工贸行业“除隐患、强监管、压事故、保安全”安全生产专项行动方案的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发经信科技行业领域安全生产大排查、大整治工作方案的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发开展企业安全生产主体责任、第一责任落实情况专项检查的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发经信科技领域2023年重大事故隐患专项排查整治行动实施方案的通知》《关于印发经信科技领域安全生产“迎大运保安全”集中整治专项行动方案的通知》《米易县应急管理局 米易县经济信息化和科学技术局 米易县消防救援大队关于印发<米易县工贸行业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案>的通知》等14份文件安排部署行业领域安全生产工作；组织全县规上企业开展了2次集中培训，开展1次安全生产履职能力测试。2023年1-8月，累计到兴辰钒钛开展督导检查4次，检查发现一般隐患5条，整改完成5条，提出落实安全生产责任，加强安全管理，抓好教育培训，落实安全生产制度，抓好安全生产各项工作等要求。

　　2.县应急管理局

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发＜米易县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定＞的通知》（米委办发〔2019〕20号）明确县应急管理局对工贸行业的管理职责为：“依法指导、监督检查冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业的安全生产监督管理工作”。第三条、第（二十四）点明确了“按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则”，县应急管理局承担安全生产综合监督管理职责。

　　2023年以来县应急管理局组织相关重点工贸企业参加县安委会会议3次，组织参加各级安全生产电视电话会、业务培训会10余次，学习贯彻安全生产文件精神，针对各个时间段重点工作作了安排部署。制定下发了《米易县工贸行业岁末年初安全生产重大隐患专项整治工作方案》《2023年米易县工贸行业安全生产监管工作要点》《米易县工贸行业“迎大运·保安全”集中整治专项行动实施方案》《米易县安全生产委员会办公室关于开展工贸行业高风险领域安全生产专项整治的通知》《米易县工贸行业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》等5个文件。通过与企业建立的QQ群、微信群将各级文件通过QQ、微信等方式直接转发到了企业并提出相关要求，共计转发22余次。  

　　制定并下发了《米易县应急管理局2023年安全生产监督执法计划》，按照执法计划中监督检查计划安排，“对全县冶金、机械、加油站等企业全年执法检查不少于2次/家”。县应急管理局认真对照年初制定的监督执法计划，分别于今年1月12日、2月6日、2月13日、3月20日、4月14日到攀枝花兴辰钒钛有限公司开展了执法监督检查5次，共计发现隐患71条，对发现的问题责令企业进行了整改。2023年4月，县应急管理局执法人员到兴辰钒钛检查时，对发现的问题隐患进行了立案查处，对该企业实施了包含“三违”作业在内3项违法行为合并处以8.5万元罚款的行政处罚。

　　3.白马工业园区管委会

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发<中共米易县白马工业园区工作委员会 四川米易白马工业园区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（米委办〔2022〕41 号），明确园区管委会设应急管理与生态环境股，其主要职责为：负责权限范围内安全生产的综合监督管理和职业健康工作，协助县级安全生产监管部门依法履行安全生产监督管理职责；组织开展园区企业安全生产情况的监督检查和相关安全生产培训工作；报告、统计辖区内安全生产伤亡事故的情况，配合有关职能部门调查处理园区生产安全事故。

　　园区管委会严格落实《安全生产“党政同责、一岗双责”责任制度》，将安全生产工作列入园区党工委重要议事日程。今年以来通过班子会、专题会、工作例会等10余次会议，专题研究并解决园区企业安全生产工作重点、难点问题，部署安全生产工作。坚持《园区管委会干部职工联系服务企业工作制度》，制定了《白马工业园区管委会安全生产工作职责清单》《白马工业园区安全生产管理办法》，2023年年度安全生产工作要点和各专项行动实施方案。加强学习和宣传教育，深入学习习近平总书记关于安全生产的重要思想及新安法、《安全生产条例》等法律、法规并贯彻执行，落实国务院《安全生产十五条硬措施》，落实各级安委会会议、文件及领导重要指示、批示精神，并通过QQ工作联络群和微信工作群向企业发布安全预警信息20余次。通过上半年2次园区安全生产季度例会、园区安全生产月活动等方式向企业发放安全资料、宣传安全生产知识，组织企业观看安全事故警示教育片开展警示教育。

　　不定期地深入管委会所联系的42家园区企业开展安全生产监督检查，通过日常检查与专项检查相结合、资料检查和现场检查相结合，督促园区企业落实安全生产主体责任，指导企业开展安全生产工作，2023年2月6日与县经科局、县应急管理局、撒莲镇等部门乡镇到攀枝花兴辰钒钛有限公司开展了安全联合检查。统筹推进应急体系建设、应急事件处置、水土保持、森林草原防灭火、防汛防灾、消防管理等相关工作，及时完成县委、县政府交办的其他安全生产工作任务。

　　4.撒莲镇人民政府

　　通过党委会、干部职工大会传达学习了习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神及省、市、县各级安全生产会议精神，制定了《撒莲镇重大事故隐患专项排查整治2023行动工作实施方案》《撒莲镇安全生产“迎大运 保安全”集中整治专项行动实施方案》，就安全生产工作进行安排部署。2月28日，与攀枝花兴辰钒钛有限公司签订了2023年安全生产目标责任书。实行每周一抽检、每月一巡检、每两个月聘请四川省安全科学技术研究院开展一次全覆盖安全隐患排查的安全检查制度。

　　2月28日，召集辖区企业、驻镇单位、在建工地负责人、个体工商户等召开安全生产会议，邀请省安科院专家开展了安全生产相关知识培训讲座，并就我县“2.10”、“2.11”事故进行集中警示教育。5月19日，召开重大事故隐患专项排查整治2023行动工作部署会，辖区企业代表参加会议，传达学习了习近平总书记关于安全生产重要指示精神，并就内蒙古阿拉善盟左旗新井煤业有限公司露天煤矿坍塌事故、众立诚实业有限公司“3·26”事故、四川瑞鼎商品混凝土有限公司“4·1”商贸其他行业机械伤害事故、北京长峰医院“4·18”火灾事故、东区“5·5”森林火灾事故进行集中警示教育。截止8月20日，已联合省安科院专家开展3次全覆盖安全隐患排查，开展检查、督促问题整改12次,发现并整改安全隐患16条。

　　七、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

　　本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，调查组认真研究后认为，针对“8·20”事故所暴露出的违法违规行为，应依法对相关单位及人员进行处理，处理建议如下：

　　（一）责任单位及处理建议

　　攀枝花兴辰钒钛有限公司。安全生产主体责任落实不到位，对员工安全生产教育和培训不到位；督促员工执行公司安全管理制度和安全操作规程不到位；现场管理不到位，未及时发现并制止违反操作规程的行为，导致发生一起生产安全责任事故，造成1人死亡，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第一款第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和第四十四条 “生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。”的规定，对本次事故负主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予其行政处罚。

　　（二）责任人员及处理建议

　　1.牟某某，兴辰公司雷蒙岗位员工（负责双轴混料机操作），安全意识淡薄，未落实兴辰公司《雷蒙岗位员工安全职责》，违反兴辰公司《设备检维修作业安全管理制度》《双轴混料机操作规程及安全注意事项》，在辅助车间钳工贤某某对2#双轴混料机螺旋叶片开展检修作业的过程中，手动合上2#混料机空气开关，按下2#混料机启动按钮，导致2#混料机电机启动，将贤某某卷入2#混料机料仓中，致其死亡。根据兴辰公司《电工安全技术操作规程》第58条“在检维修工作时，必须先停电验电，留人看守或挂警告牌……”，第59条“检修结束后，应认真清理现场……通知工作人员撤离现场，取下警告牌，按送电顺序送电”规定，开停电应由电工按操作规程操作。按照《四川省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》第五条第一项规定，涉嫌重大事故责任罪，建议移送司法机关。

　　2.雷某某，兴辰公司董事长兼总经理，公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（二）项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定给予其行政处罚。

　　3.余某某，兴辰公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。未认真履行法定安全生产职责，对本单位员工安全生产教育和培训不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”和第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

　　4.周某某，兴辰公司副总经理，分管公司生产工作。按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责，未及时督促员工车间、班组级教育和培训，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并制止员工违规作业行为，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

　　5.陈某，兴辰公司安全环保部部长，负责公司日常安全管理工作。未认真履行法定安全生产职责，对本单位员工安全生产教育和培训不到位，生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时制止作业人员的违规作业行为，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

　　6.赖某某，兴辰公司碳酸锂二车间主任，负责碳酸锂二车间全面工作。按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责，对员工转岗车间、班组级教育和培训不到位，对碳酸锂二车间安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并制止员工违规作业行为，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予其行政处罚。

　　7.其他相关人员，除上述人员外，责成兴辰公司对4#雷蒙工段当班班长唐某某等相关人员进行处理。兴辰公司在收到事故批复之日起30日内将处理情况书面报米易县应急管理局。

　　（三）不予问责建议

　　经事故调查组调查核实，本次事故中米易县经济信息化和科学技术局、米易县应急管理局、白马工业园区管委会、撒莲镇人民政府等4家单位依法履行了相关职责，建议不予问责。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）全面落实安全生产主体责任。兴辰公司要建立健全并严格落实各项安全生产责任制、规章制度和操作规程。全面落实安全生产清单制管理要求，要将安全生产责任落实到最小工作单元，具体落实到企业各类管理人员、安全生产一线岗位责任人员以及各级领导干部身上，做到安全生产事事有人抓、处处有人管，不留死角和盲区。多措并举、警示曝光，推动安全管理规章制度和岗位责任落到实处。

　　（二）切实加强隐患排查治理，作业现场安全管理。兴辰公司要采取针对性措施，克服习惯性违章作业习惯，全面认真开展隐患排查，杜绝“三违”行为。综合使用“人防+物防+技防”措施，提升隐患治理能力，推动建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，确保隐患整治工作取得成效。

　　（三）切实加强员工安全培训教育，提升全员安全生产意识。兴辰公司要全面开展员工教育培训，提高从业人员专业素质及安全意识，使从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能；要强化应急演练，优化演练科目，提高演练频次，提升全员应急处置能力，不断强化全员安全生产意识。

　　（四）进一步强化安全风险辨识。兴辰公司要全面梳理辨识安全风险，制定有效管控措施，从根本上堵住漏洞、消除盲区。加强设备维护保养、检维修作业安全管理，特别要加强涉及旋转、切割、传动等机械设备的安全管理，强化危险作业区域警示警戒工作，严格落实停机、断电、挂牌检修制度，严防类似事故发生。

 米易县人民政府“8·20”事故调查组  

　　2023年9月28日