攀枝花中禾矿业有限公司“2·10”机械伤害事故调查报告

　　2023年2月10日7时左右，在米易县白马镇威龙村攀枝花中禾矿业有限公司选矿厂破碎车间新4#皮带，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约118.88万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，米易县人民政府立即成立了“2·10”事故调查组，并邀请四川省安全科学技术研究院相关专家开展技术调查和分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：攀枝花中禾矿业有限公司（以下简称中禾公司）

　　（二）业    别：制造业

　　（三）事故发生时间：2023年2月10日7时左右

　　（四）事故发生地点：米易县白马镇威龙村中禾公司选矿厂破碎车间新4#皮带

　　（五）事故类别：机械伤害

　　（六）事故性质：生产安全责任事故

　　（七）事故等级：一般事故

　　（八）伤亡情况：死亡1人

　　

姓 名	性别	年龄	民族	籍 贯	工种	伤害程度
顾某某	女	49岁	汉族	米易县	皮带工	死亡

 

　　（九）经济损失：约118.88万元

　　二、事故单位概况

　　中禾公司于2004年12月16日在米易县市场监督管理局注册，统一社会信用代码：91510421769957063Y；所在地址：米易县攀莲镇同合路8号；注册资金：1亿元人民币；营业期限：2004年5月4日至2035年5月14日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某某；经营范围：中禾公司腾家梁子铁矿开采、加工、销售；钒钛磁铁矿、钛精矿、球团矿以及相关钒产品、钢铁炉料、钢铁材料、机械设备、五金交电、通用电器、化工原料（不含危险化学品）、建材（不含危险化学品）。

　　中禾公司现有员工460人，按照现代企业管理体系，公司下设有一矿一厂（腾家梁子矿山、选矿厂）、供销部、财务部、综合管理部、安全环保部、质计部等职能管理部门。其中，选矿厂设计产能为年生产铁精矿100万吨、钛中矿12万吨，下设破碎、磨选、选钛、尾矿、检修5个车间及生产设备科、安全科、环保科、办公室，本次事故发生地点在破碎车间，目前，破碎车间共有员工74名，分为甲乙丙3个班，死者是破碎车间丙班员工。

　　三、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年2月10日7时左右，中禾公司选矿厂破碎车间丙班皮带工顾某某在交班前，钻越新4#皮带机头下方易挤夹部位清理卫生，左手被新4#皮带机头第一组过渡托辊卷入。丙班副班长陈某某按照例行工作安排进行交班前设备巡查，当巡查至新5#皮带通廊时，发现顾某某左手被卡在正在运行的新4#皮带与托辊之间，头部靠在托辊上，陈某某立即跑上去将顾某某救出，看到顾某某脸颊上有血迹，呼喊其名字未回应。

　　（二）救援情况

　　事故发生后，陈某某立即向丙班班长金某某进行了电话汇报，金某某接到事故报告后，立即带领其他员工赶赴现场，并拨打了120急救电话。随后车间主任陈某某等人陆续到达现场，组织人员将顾某某抬上120救护车，上午8：02，顾某某经抢救无效死亡。

　　接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、白马镇人民政府等相关人员立即赶赴事故现场开展应急处置及事故调查相关工作。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，县人社局、县总工会、白马镇人民政府协助中禾公司积极开展善后工作，根据工伤保险相关法律法规及相关政策规定，支付死者家属丧葬费、抚恤金等共计118.88万元，善后事宜得到妥善处理，未引发社会矛盾。

　　四、事故原因分析及事故性质认定

　　米易县人民政府“2·10”事故调查组通过现场踏勘，认真查阅了中禾公司相关资料，询问了相关人员，结合四川省安全科学技术研究院出具的事故技术分析报告，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，经集体讨论对事故直接原因、间接原因分析和事故性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　顾某某（事故死者）安全意识淡薄，违反中禾公司选矿厂《皮带运输机安全操作规程》，对危险因素存有侥幸心理，冒险蛮干，在皮带运行过程中钻越新4#皮带机头下方易挤夹部位清理卫生时，不慎被第一组过渡托辊卷入，头部不断受到托辊、皮带的摩擦和挤压，导致安全帽下颚带受力之后快速收紧勒住脖颈，致其窒息死亡，是导致事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.中禾公司隐患排查治理不到位，风险隐患辨识不到位，皮带安全防护装置设置不到位。根据《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）第4.1.1条“易挤夹部位范围”、第4.1.2条“滚筒的防护”、第4.1.3条“托辊的防护”、第4.1.11条“输送机（或输送线）应（宜）装设安全保护装置”的相关要求，选矿厂新4#皮带机头易挤夹部位和机头滚筒未设置防护装置，过渡托辊未设置防护板和警示牌，未装设防止输送带跑偏的保护和报警装置。

　　2.中禾公司安全防护设施管理维护不到位。新4#皮带处视频监控损坏未及时维修，事故当班皮带工被托辊卷入后无法通过视频第一时间发现，错过最佳救援时机。

　　3.中禾公司安全管理制度不完善。中禾公司《皮带工岗位安全生产责任制》第11条“搞好车间周围卫生”及《皮带运输机安全操作规程》第二条“皮带运行中禁止清理皮带周围卫生和检修设备故障”，但相关管理制度未明确在岗位交接班时皮带是否在运行。查阅2023年1月1日至2月10日设备运行及维护保养记录册，仅有个别时段为停机交接班，绝大多数时段为皮带运行中岗位交接班，造成皮带工无法停机清理皮带周围卫生，只有通过刮板、铁铲违规冒险清理皮带卫生。

　　4.中禾公司安全生产教育和培训不到位。一是2023年1月28日，组织的春节复产安全教育，虽对员工进行了培训，但未组织员工进行考试；二是公司虽制定了《皮带运输机安全操作规程》，但对员工岗位教育和培训不到位，导致皮带工顾某某不熟悉安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施，在皮带运行过程中违规钻越新4#皮带机头下方易挤夹部位清理卫生；三是安全风险辨识能力不足，2023年2月1日，皮带工顾某某从17-2#皮带调整到新4#皮带，未对其进行新工作点位风险告知，不能有效辨识新环境明显的风险点。

　　（三）事故性质认定

　　事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项规定和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）第二条第（三）项规定，认定如下：1.认定中禾公司“2·10”事故类别为“机械伤害”；2.认定事故性质为“生产安全责任事故”；3.认定事故等级为“一般事故”。

　　五、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

　　本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，调查组认真研究后认为，针对“2·10”事故所暴露出的违法违规行为，应依法对相关单位及人员进行处理，处理建议如下：

　　（一）责任单位及处理建议

　　中禾公司，安全生产主体责任落实不到位，对员工安全生产教育和培训不到位；安全管理制度不完善未及时修订；现场管理不到位，未及时发现并制止冒险作业、违反操作规程的行为；安全隐患排查不到位，皮带安全防护装置装设不全；安全防护设施管理维护不到位，视频监控损坏未及时维护，未及时消除事故隐患，导致事故发生，造成1人死亡，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第一款第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定，根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，建议由应急管理部门对中禾公司处以90万元人民币的罚款。

　　（二）责任人员及处理建议

　　1.顾某某，中禾公司选矿厂皮带工，安全意识淡薄，对危险因素存有侥幸心理，冒险蛮干，违反中禾公司选矿厂《皮带运输机安全操作规程》，在皮带运行过程中擅自钻越新4#皮带机头下方易挤夹部位清理卫生，对事故发生负主要责任。鉴于顾某某在此事故中已死亡，建议免予责任追究。

　　2.陈某某，中禾公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（二）项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任。按照《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由应急管理部门对陈某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。

　　3.黄某某，中禾公司总经理，未认真履行法定安全生产职责，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（二）项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任。按照《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由应急管理部门对黄某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。

　　4.彭某某，中禾公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。未认真履行法定安全生产职责，安全管理制度不完善未及时修订，对员工培训教育不到位，事故隐患排查治理不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第一款第（一）项“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”和第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负领导责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由应急管理部门对彭某某暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

　　5.陈某某，中禾公司安全部部长，负责公司日常安全管理工作。未认真履行法定安全生产职责，安全管理制度不完善未及时修订，对员工培训教育不到位，事故隐患排查治理不到位，未及时制止作业人员的违规作业行为，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（一）项“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由应急管理部门对陈某某暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

　　6.吴某某，中禾公司选矿厂厂长，负责选矿厂全面工作。未认真履行法定安全生产职责，安全管理制度不完善未及时修订，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第一款第（一）项“组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”、第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”和第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由应急管理部门对吴某某暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

　　7.郑某某，中禾公司选矿厂安全科科长，负责选矿厂日常安全生产管理工作。未认真履行法定安全生产职责，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时纠正员工违规作业行为，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由应急管理部门对郑某某暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

　　8.陈某某，中禾公司选矿厂破碎车间主任，负责选矿厂破碎车间全面工作。未认真履行法定安全生产职责，对员工培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时纠正员工违规作业行为，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由应急管理部门对陈某某暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）严格落实安全生产主体责任。中禾公司要建立健全各项安全生产责任制、规章制度和操作规程，及时修订生产安全事故应急预案，加大对安全生产的资金投入，全面开展隐患排查治理，确保各项规章制度的落实和操作规程的遵守。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，结合企业制定的《安全生产管理责任清单》，针对皮带工、尾矿工、各类设备操作工、机修工以及车间主任、安全员（安全科长、安全部长）、班组长等岗位职责建立情况、岗位培训情况、岗位安全防护措施落实情况等进行全面检查，对作业现场重点区域、重点岗位存在的隐患与不足，要彻底整改到位，防止类似事故的发生。

　　（二）加强现场安全管理。中禾公司要按照《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）的要求，完善皮带运输机的安全保护装置，安装必要的安全防护栏，装设防止输送带跑偏的保护和报警装置，当输送机架空越过人行通道时，应在人行通道上方的承载分支输送带下装设接料板；要强化现场检查及安全设施设备维护，发现安全设施设备损坏的情况应及时安排人员进行维护。

　　（三）加强员工安全培训教育。中禾公司要全面开展员工教育培训，提高从业人员专业素质及安全意识，使从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能，杜绝“三违”现象的发生；要强化应急演练，优化演练科目，提高演练频次，提升全员应急处置能力，不断强化全员安全意识，做到应急演练有针对性且全员参与，确保员工掌握事故应急处理措施，避免因盲目施救导致伤亡扩大的情况发生。

　　（四）进一步强化安全风险辨识。中禾公司要全面梳理辨识安全风险隐患，制定有效管控措施，从根本上堵住漏洞、消除盲区。加强设备清扫、检修维护作业安全管理，特别要加强涉及旋转、升降、切割、传动等机械设备的安全管理，强化危险作业区域警示警戒工作，严禁人员进入设备运行影响区域，严格落实停机、断电、挂牌检修制度，严防类似事故发生。

米易县人民政府“2·10”事故调查组                  

2023年3月16日