攀枝花市金德峰贸易经营部“10·2”一般事故调查报告

　　2024年10月2日12时44分左右，攀枝花市金德峰贸易经营部在攀枝花东方钛业环保作业区石灰石库一期球磨岗位作业过程中，发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约171万元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经米易县人民政府同意，成立了由应急、公安、工会及负有安全监督管理职责的部门和丙谷镇人民政府组成“10·2”事故调查组，并邀请四川省安全科学技术研究院相关专家开展技术调查和分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：攀枝花市金德峰贸易经营部

　　（二）业    别：零售业

　　（三）事故发生时间：2024年10月2日12时44分左右

　　（四）事故发生地点：米易县丙谷镇攀枝花东方钛业有限公司一期球磨料仓

　　（五）事故类别：其他伤害

　　（六）事故性质：生产安全责任事故

　　（七）事故等级：一般事故

　　（八）伤亡情况：死亡1人

　　

姓 名	性别	年龄	民族	籍 贯	工种	伤害程度
高某某	男	47岁	汉族	会东县	球磨工	死亡

（九）经济损失：约171万元

二、事故单位概况

（一）攀枝花市金德峰贸易经营部(外包项目承包方)

　　攀枝花市金德峰贸易经营部(以下简称“金德峰贸易部”)主要从事建设工程施工道路货物运输，建筑劳务分包等业务，成立于2014年02月08日，地址:四川省攀枝花市米易县攀莲镇桥东街8号。经国家企业信用信息公示系统查询得知，法人代表：邬某某，注册资本500万人民币，经营范围：许可项目：道路货物运输(不含危险货物)；小餐饮。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目：日用品销售：五金产品批发；建筑材料销售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；金属材料销售；办公用品销售；装卸搬运；包装服务；劳务服务(不含劳务派遭)；金属矿石销售；棋牌室服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

　　（二）四川俊达盛建设工程有限公司(外包项目承包方)

　　四川俊达盛建设工程有限公司(以下简称“俊达盛公司”)主要从事建设工程施工道路货物运输，建筑劳务分包等业务，成立于2018年01月19日，地址：成都市青羊区过街楼街17号1栋3单元30层3004号。经国家企业信用信息公示系统查询得知，法人代表：袁某某，注册资本1000万人民币，经营范围：许可项目：建设工程施工；道路货物运输(不含危险货物)；建筑劳务分包；非煤矿山矿产资源开采；建设工程勘察；建设工程设计;矿产资源勘查。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:土石方工程施工；园林绿化工程施工：装卸搬运；机械设备租赁；普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目)；专业设计服务；家用电器销售；机械设备销售；日用电器修理;五金产品零售；电子产品销售；建筑材料销售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；工艺美术品及礼仪用品销售(象牙及其制品除外)；日用产品修理；金属矿石销售；日用品销售；石油制品销售(不含危险化学品)；非金属矿及制品销售；矿物洗选加工[分支机构经营]；汽车销售；墓础地质勘查；建筑工程用机械销售：地质勘查技术服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

　　（三）攀枝花东方钛业有限公司(外包项目发包方)

　　攀枝花东方钛业有限公司(以下简称“东方钛业公司”)成立于2006年06月09日，曾用名：攀枝花紫东钛科技有限公司。登记机关：米易县市场监督管理局。地址：四川省攀枝花市米易县丙谷镇；注册资金：叁亿元整人民币；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法人代表：赵某；经营范围：许可项目：硫酸生产、销售。生产、销售钛白粉及其化工产品（不含危险化学品）、钛精矿、钛矿、钛渣、铁矿、硫酸亚铁；本企业产品及原料、生产设备的进出口业务；生产制造咨询服务；房屋、场地、机器设备租赁服务。（以上经营项目不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证从事生产经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　三、项目概况

　　（一）攀枝花市金德峰贸易经营部承包项目

　　2023年11月9日东方钛业公司将一、二期控制过滤岗位、污水球磨岗位、污水压滤岗位业务发包给金德峰贸易部，双方签订《控制过滤、球磨、压滤岗位业务外包合同》和《攀枝花东方钛业有限公司外委承包项目安全环保职业卫生消防治安工作协议》。该项目主要内容为：金德峰工作岗位严格按照东方钛业公司《一期控制过滤岗位操作规程及职责》《二期控制过滤岗位操作规程及职责》《污水球磨岗位操作要求》《污水压滤岗位操作要求》及相关管理制度进行工作。合同期限为2023年11月11日至2024年12月31日。死者高某某为金德峰贸易部一期污水球磨岗位工，负责环保车间球磨机器运行。

　　（二）四川俊达盛建设工程有限公司承包项目

　　2023年8月11日东方钛业公司将生产过程中为满足生产所需的装载机装卸业务、左支沟石膏渣转运发包给俊达盛公司，双方签订《装载机装卸、左支沟石膏渣转运合同》和《攀枝花东方钛业有限公司外委承包项目安全环保职业卫生消防治安工作协议》。该项目主要内容为：1.生产过程中为满足生产所需的装卸机装卸业务。2.左支沟石膏渣转运（左支沟石膏渣转运卸渣作业区，装渣、推渣、汽车运输、运输过程中路面清理）。合同期为书面通知之日（于2023年11月1日通知）起至2024年12月31日。曾某某为俊达盛公司装载机驾驶员，工作内容为环保车间作业区球磨机加料、石灰石库推原料渣、转运石灰石渣到石灰石库。

　　（三）现场勘验情况

　　事发作业位于东方钛业公司环保作业区石灰石库一期球磨料仓（锥形，上料口3650*2670mm，下料口630*280mm，高3600mm）。

　　四、事故发生经过及应急处置评估

　　（一）事故发生经过

　　2024年10月2日，中午12时30分左右，金德峰贸易部一期球磨岗位工高某某走出操作室开始巡检，12时44分左右，巡检至石灰石库一期球磨料仓平台处，发现料仓物料偏少，于是与俊达盛公司装载机驾驶员曾某某电话联系，让其为一期球磨机料仓加料。12时46分左右，高某某手上的铁锤失落掉进一期球磨料仓内，12时46分46秒高某某从磨料仓上料口沿着料仓壁上的吊绳进入料仓内捡铁锤。12时46分33秒，曾某某驾驶装载机到达石灰石库后开始倒运物料，12时47分09秒，曾某某驾驶装载机将第一铲铲好的石灰石物料直接铲运到一期球磨料仓内，期间共给一期球磨加了4铲石灰石物料。12时44分左右环保作业区甲班班长徐某某巡检到二期球磨料仓平台，看见料仓物料不怎么往下走，就站在平台上用一根钢管疏通物料，此岗位另一名工人黄太仁正在二期球磨摆式处巡查。曾某某给一期球磨加好物料后，徐某某发现二期球磨也没有物料，就叫曾某某给二期球磨加物料。在给二期球磨加了一铲物料后，12时55分左右，徐某某巡检至一期球磨摆式给料机时，发现摆式给料机停运，且摆式给料机出口有锤头漏出，将锤头取出时，发现料仓内还有异物，将手伸进料仓下料口，摸到一只劳保鞋和脚。

　　（二）救援情况

　　事故发生后，徐某某立即电话联系班组人员携带铁锹等救援工具赶到一期球磨料仓，并让曾某某驾驶装载机将料仓上方能够清理到的石灰石刨除实施救援，同时将事故信息逐级上报至作业区、调度室、安环部、公司值班领导及金德峰经营部负责人邬某某，相关人员接报后立即赶赴现场组织应急救援。13时08分，调度员拨打120请求外部支援，13时40分，120救护人员到现场。13时58分、14时12分，东方钛业分别将事故情况上报米易县丙谷镇派出所和米易县应急管理局。14时18分，救援人员将被掩埋的高某某救出，并交由120救护人员实施抢救，14时25分，120救护人员宣布高某某抢救无效死亡。

　　接到事故报告后，县政府分管领导、县应急管理局、县公安局、丙谷镇人民政府等相关部门立即赶赴事故现场进行处置，并对事故调查、善后工作作了安排部署。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故应急处置过程中，应急救援、善后处置等工作有序开展，属地政府和各级部门响应及时，救援过程协作有力，科学得当。舆情管控得当，未发生舆情事件。善后工作处理迅速，死者家属情绪稳定，社会稳控较好，整个事故应急处置工作妥善有序。

　　五、事故原因分析及事故性质认定

　　米易县人民政府“10·2”事故调查组通过现场踏勘，认真查阅了金德峰贸易部、俊达盛公司及东方钛业公司相关资料，询问了相关人员，结合县公安局出具的情况说明和四川省安全科学技术研究院出具的事故技术分析报告，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，经集体讨论对事故直接原因、间接原因分析和事故性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　污水球磨岗位操作工高某某违规进入一期球磨料仓内拾取掉落的铁锤时，曾某某驾驶装载机为一期球磨料仓上料时，未发现高某某在料仓内误将掩埋窒息，导致事故直接发生。

　　（二）间接原因

　　1.金德峰经营部安全主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全教育培训不到位，隐患排查不到位，未及时消除事故隐患。对高某某三级安全教育培训不到位，班组级安全教育无岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项和有关事故案例①的内容；三级安全教育培训、环保作业区岗位应知应会培训、相关方安全培训档案资料中高某某签名字迹不一致，安全教育和培训档案涉嫌造假。

　　2.俊达盛公司安全主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，隐患排查不到位，安全风险辨识不到位，装载机驾驶员在给一期球磨料仓加料过程中未研判现场安全风险，未及时制止违法行为，未制定相应管控措施。

　　3.东方钛业公司安全主体责任落实不到位，安全管理不到位，与金德峰经营部和俊达盛公司分别签订业务承包合同及安全生产管理协议后，对承包单位的安全生产工作监督检查力度不够，作业现场管理混乱，未发现和制止员工违法违规行为。安全操作规程不完善，东方钛业公司石灰矿球磨操作岗位安全操作规程无污水球磨岗位和装载机上料工作衔接配合相关内容，缺少球磨仓上料操作规程和注意事项等相关内容。

　　4.金德峰公司和俊达盛公司分别作为外包企业在同一作业区域内进行生产经营活动时，现场安全管理不到位，风险辨识不到位。高某某未辨识到在一期球磨料仓内拾取掉落的铁锤的风险，在与装载机驾驶员曾某某联系后让其为一期球磨料仓加料后，安全风险辨识不到位，明知已通知装载机驾给一期球磨料仓加料，在未采取安全措施情况下还冒险进入一期球磨料仓内部拾取铁锤，装载机驾驶员未研判现场安全风险，未及时制止违法行为，未制定相应管控措施。

　　（三）事故性质认定

　　事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员和技术分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三条第一款第（四）项和《企业职工伤亡事故分类》（国标GB6441-86）第二条规定，认定如下：1.认定米易县“10·2”事故类别为其他伤害；  2.认定事故性质为生产安全责任事故；3.认定事故等级为一般事故。

　　六、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

　　本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，调查组认真研究后认为，针对“10·2”事故所暴露出的违法违规行为，应依法对相关单位及人员进行处理，处理建议如下：

　　（一）责任单位及处理建议

　　1.攀枝花市金德峰贸易经营部，对发包方东方钛业污水球磨岗位安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育和培训不到位,与俊达盛公司在同一作业区域现场安全管理不到位，隐患排查不到位，安全风险隐患辨识不到位,未遵守东方钛业《一期控制过滤岗位操作规程及职责》,未及时发现并制止违反操作规程的行为。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十八条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定,对本次事故负主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项“发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予处罚。

　　2.四川俊达盛建设工程有限公司，作为东方钛业装载机装卸业务的承揽方，安全生产主体责任落实不到位,未督促员工遵守《四川俊达盛建设工程有限公司转载机司机岗位操作规程》，安全风险隐患辨识不到位,与金德峰经营部在同一作业区域现场安全管理不到位，未及时发现并制止违反操作规程的行为。其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”、第四十八条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”的规定,对本次事故负次要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项“发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予处罚。

　　3.攀枝花东方钛业有限公司,安全生产主体责任落实不到位,作业现场安全管理不到位，安全操作规程不完善，污水球磨岗位缺少球磨仓上料操作规程，对承包方监督管理不到位，未及时发现并制止违反操作规程的行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”、第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”和第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包 或者出租给其他单位的……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定,对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项“发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予处罚。

　　(二)建议给予行政处罚的人员

　　1.高某某，金德峰贸易部一期污水球磨岗位操作工，违规进入环保作业区一期污水球磨料仓，安全意识淡薄，冒险蛮干，现场安全风险辨识不到位，在此次事故中，对事故发生负主要责任，鉴于高某某在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。

　　2.邬某某，金德峰经营部主要负责人，公司安全生产第一责任人,未认真履行法定安全生产职责,对安全生产教育和培训不到位,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责”、第二十一条第一款第(五)项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负主要领导责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一款第(一)项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　3.袁某某，俊达盛公司主要负责人，公司安全生产第一责任人,未认真履行法定安全生产职责,对安全生产教育和培训不到位,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责”、第二十一条第一款第(五)项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负主要领导责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一款第(一)项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　4.赵  某，东方钛业公司总经理,公司安全生产第一责任人,未认真履行法定安全生产职责,污水球磨岗位未制定球磨仓上料操作规程，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人,对本单位的安全生产工作全面负责”、第二十一条第(二)项“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第二十一条第一款第(五)项“......督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负主要领导责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第(一)项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　5.黄某某，东方钛业公司副总经理，分管公司生产和安全管理工作。未认真履行法定安全生产职责,污水球磨岗位未制定球磨仓上料操作规程，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“......其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第一款第(五)项“检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　6.陈 某，东方钛业公司生产部部长，按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责,未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“......其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第(五)项“检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　7.杨某某，东方钛业公司安全环保部部长,负责公司日常安全管理工作。未认真履行法定安全生产职责,污水球磨岗位未制定球磨仓上料操作规程，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“......其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第(五)项“检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　8.卢某某，东方钛业公司环保车间副主任，事发当天当班领导，按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责,污水球磨岗位未建立上料操作规程，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条“......其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第(五)项“检查本单位安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负管理责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定给予其行政处罚。

　　9.曾某某，俊达盛公司装载机驾驶员，作为公司的装载机驾驶员，作业时未研判现场安全风险，违反操作规程和安全管理规定。其行为违反了《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定,依据《安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分”，建议由俊达盛公司依照公司规章制度给予处分。

　　10.徐某某，东方钛业公司环保作业区甲班班长，当日正在事故发生区域巡检。作为公司的现场管理人员，未严格履行公司安全生产管理制度，对安全生产工作督促、检查不到位,未及时制止高某某违法违规行为。其行为违反了《安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定,依据《安全生产法》第一百零七条“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分”，建议由东方钛业公司依照公司规章制度给予处分。

　　11.其他相关人员。除上述人员外，按照“党政同责，一岗双责”等规定，责成金德峰经营部对谭某某、俊达盛公司对黄某某、东方钛业公司对李某、张某某等相关责任人进行处理，在收到事故批复之日起30日内分别将处理情况书面报送米易县应急管理局。

　　七、事故发生地乡镇及相关负有管理职责部门的安全监管履职情况

　　（一）县经济信息化和科学技术局

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发〈米易县经济信息化和科学技术局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（米委办〔2019〕12号）明确“县经信科技局是全县工业经济运行综合协调部门和全县工业经济、工业领域循环经济、信息产业、科学技术的行业主管部门”“（二十四）负责职责范围内安全生产和职业健康、生态环境保护、审批服务便民化等工作”县经信科技局是行业领域监管部门。

　　2024年以来，县经信科技局累计召开6次职工会、8次党组会学习贯彻安全生产相关文件精神，召开3次经信系统安全生产工作会议，安排部署安全生产工作；开展3次行业领域线下警示教育培 训会，开展1次安全生产法律法规进企业活动,1次安全生产月集中宣传活动，开展1次安全生产法律法规进企业活动,1次安全生产月集中宣传活动，组织企业参加2次安全生产责任在肩、渝企云课堂线上直播培训会。印发《米易县经济信息化和科学技术局关于开展“迎两会·保安全”安全生产专项检查的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于切实做好清明节、五一节及汛期安全管理工作的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发道路交通安全百日攻坚专项整治行动的通知》《米易县经济信息化和科学技术局关于印发<米易县经信系统消防安全集中除患攻坚大整治行动工作方案>的通知》等9份文件安排部署行业领域安全生产工作；通过微信工作群转发安全生产风险提示信息200余条次；联合应急管理、市场监管等部门开展安全生产联合检查7次，检查企业413家次，发现一般隐患问题1471条，移交执法部门责令停产整改企业4家，约谈企业10家次。

　　（二）县应急管理局

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发＜米易县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定＞的通知》（米委办发〔2019〕20号）明确县应急管理局对化工企业业的管理职责为：“负责化工（含石油化工）、医药、危险化学品、烟花爆竹等企业的安全生产监督管理工作。”县应急管理局承担安全监管职责。

　　2024年以来，县应急管理局组织辖区化工企业参加县安委会会议3次，组织参加各级安全生产电视电话会、业务培训会3次，学习贯彻安全生产文件精神，针对各个时间段重点工作作了安排部署。制定下发了《米易县危险化学品行业岁末年初安全生产重大隐患专项整治工作方案》《米易县化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动实施方案》《关于开展危险化学品安全生产大排查大整治工作的通知》等文件。通过与企业建立的微信群将各级文件转发到企业并提出相关要求，共计转发60余次。联合县经信科技、市场监管等部门开展安全生产联合检查，到东方钛业公司开展安全检查3次，开展节前检查3次，累计开展检查18次，发现一般安全隐患60余条，目前已按照“五落实”要求全部整改完毕。

　　（三）白马工业园区管理委员会

　　《中共米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发<中共米易县白马工业园区工作委员会 四川米易白马工业园区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（米委办〔2022〕41 号），明确园区管委会设应急管理与生态环境股，其主要职责为：负责权限范围内安全生产的综合监督管理和职业健康工作，协助县级安全生产监管部门依法履行安全生产监督管理职责；组织开展园区企业安全生产情况的监督检查和相关安全生产培训工作；报告、统计辖区内安全生产伤亡事故的情况，配合有关职能部门调查处理园区生产安全事故。

　　2024年，坚持把联合检查和日常巡查相结合，对园区企业开展生产安全、消防安全、建筑安全、特种设备、外委作业、检维修作业、职业卫生等方面的联合检查，检查企业226家次，发现一般隐患问题872条，已完成整改857条，限期整改中15条。

　　2024年1-10月，累计到东方钛业开展督导检查8次，提出落实安全生产责任，加强安全管理，抓好教育培训，落实安全生产制度，抓好安全生产各项工作等要求。

　　（四）丙谷镇人民政府

　　作为属地安全监管单位，2024年以来，丙谷镇召开3次安全生产专题部署会，镇村干部会议安排部署安全生产工作20余次，印发《米易县丙谷镇人民政府党政领导干部安全生产和消防安全责任制清单》《丙谷镇党政领导负责企业安全名单》《米易县丙谷镇人民政府米易县丙谷镇安全生产治本攻坚三年行动实施方案》，对安全生产工作进行安排部署，落实领导干部及相应站所室责任。参与县级部门开展安全生产“大起底、大排查”检查5次，检查企业32家次，发现问题228个，已整改204个，限期整改24个。累计开展各类安全检查300家次，发现问题295个，均已整改完成，落实闭环管理，到东方钛业开展检查8次。

　　综上，经事故调查组调查核实，本次事故中县经济信息化和科学技术局、县应急管理局、白马工业园区管委会和丙谷镇人民政府等4家单位依法履行了相关职责，建议不予问责。

　　八、事故防范和整改措施

　　一是要严格落实企业的安全生产主体责任。金德峰经营部、俊达盛公司、东方钛业公司要认真汲取教训，深挖事故根源，举一反三，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格落实企业安全生产的主体责任，切实履行安全生产的法定职责义务。东方钛业公司应建立完善公司的外包工程安全管理制度和操作规程，落实全员安全生产责任制，切实做到安全责任到岗到人到每个作业环节。加强动态管理，深入开展安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，加强外包作业、检维修环节的安全管理，加强对厂区内风险因素的辨识，逐级落实管控措施，加强排查各类安全隐患、安全防护设备设施的配备以及安全警示标志的设置，避免类似事故再次发生。

　　二是要全面提升作业人员的安全素质。金德峰经营部、俊达盛公司、东方钛业公司要深刻汲取此次事故的惨痛教训，按照“四不放过”的原则，在公司内广泛深入开展全员安全生产教育培训活动，加强从业人员安全教育培训，要严格执行新入厂员工三级安全教育培训制度，强化对企业一线岗位操作工进行岗位操作规程、危险有害因素、应急处置措施等应知应会知识的培训，使其懂规程、知危害、会应急，切实夯实企业本质安全基础，力戒教育培训弄虚作假、搞形式等不良倾向。以事故案例警示教育为核心，大力宣传违反操作规程、违章指挥、冒险作业、野蛮作业的危害，提升一线作业人员的法规意识和安全常识。强化落实作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强员工预防事故和风险辨识能力，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。

　　三是切实加强外包单位的统一协调管理。东方钛业公司要举一反三，加强对外包单位的统一协调管理，切实担负起管理职责，进一步细化各相关部门的职责分工，健全管理制度，严格落实对外包单位的管理制度。严把外包作业准入关。要求发包单位严格审核承包单位资质，必须确保承包单位具备相应资质和安全生产条件方可与其签订合同，并定期对承包单位及其项目部的安全生产条件等相关情况进行监督检查。坚决杜绝对承包工程进行非法分包、转包，严禁以任何形式将工程项目发包给个人。加大巡检力度，及时制止和纠正外包单位人员违章指挥、违反操作规程、强令冒险作业的行为。

　　四是要压实各部门的履职尽责。各负有安全监管职责的部门及乡镇人民政府要切实履行安全生产“三管三必须”的要求，认真履行安全监管职责，加大对各行业的检查力度，要严查重处安全生产违法违规行为，要压实企业主体责任，督促企业加大安全投入，防范化解重点安全风险，确保全县安全生产稳定好转。

　　米易县人民政府“10·2”事故调查组 

                          2024年11月27日