米易县涂氏补胎店“2·11”物体打击事故调查报告

　　2023年2月11日10时许，米易县白马镇威龙村3社米易县涂氏补胎店（以下简称涂氏补胎店）发生一起物体打击事故，造成2人死亡、1人重伤，直接经济损失约102.864万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，米易县人民政府立即成立了“2·11”事故调查组，并邀请四川省安全科学技术研究院开展技术分析。米易县应急管理局于2月17日委托四川西华交通司法鉴定中心对事故车辆车轮发生打击事故的原因进行鉴定分析。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：涂氏补胎店

　　（二）业    别：个体工商户

　　（三）事故发生时间：2023年2月11日10时许

　　（四）事故发生地点：米易县白马镇威龙村3社涂氏补胎店

　　（五）事故类别：物体打击

　　（六）事故性质：生产安全责任事故

　　（七）事故等级：一般事故

　　（八）伤亡情况：死亡2人、重伤1人

　　

姓名	性别	年龄	民族	籍贯	工种	伤害程度	工作单位
涂某某	男	57岁	汉	屏山县	轮胎工	死亡	涂氏补胎店
杜某某	男	18岁	傈僳	会理市	轮胎工	死亡	涂氏补胎店
李某某	男	54岁	汉	阆中市	驾驶员	重伤	米易鹏翔商贸有限公司

 

　　（九）经济损失：约102.864万元

　　二、事故相关单位概况

　　（一）米易县涂氏补胎店

　　涂氏补胎店位于米易县白马镇威龙村3社，于2018年10月10日在米易县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：92510421MA68UUYR86，企业类型：个体工商户，经营者：涂某某，营业期限：2018年10月10日至无固定期限，经营范围：补胎服务。

　　涂氏补胎店主要为攀枝花中禾矿业有限公司（以下简称中禾公司）矿山运输车辆提供轮胎维修服务，并租赁了中禾公司厂房和场地用于轮胎维修，与中禾公司签订有《修理场地租赁合同》《场地租赁安全协议》等；涂氏补胎店共有员工2人，在本次事故中均已死亡，分别是经营者涂某某和学徒杜某某。

　　（二）米易鹏翔商贸有限公司

　　米易鹏翔商贸有限公司（以下简称鹏翔商贸）位于米易县白马镇龙塘村宁华新街101号，于2022年9月20日在米易县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91510421MABXMTEX5Q，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：崔某某，营业期限：长期，经营范围：道路货物运输（不含危险货物），机械设备租赁、租赁服务（不含许可类租赁服务）等。

　　中禾公司因矿山生产需要，与鹏翔商贸签订了《设备租赁年度合同》《设备租赁年度合同补充协议》，合同及协议约定由鹏翔商贸承包中禾公司矿山剥离的矿岩（矿石和岩石）运输作业，为此鹏翔商贸组织了35辆运矿车在矿山开展运输作业，包含临工、潍柴、固尔特3类矿用车品牌，其中3辆临工矿用车是鹏翔商贸自有，其余车辆均为向第三方租赁，本次事故车辆为编号A90的固尔特矿用车，A90号固尔特矿用车车主饶某与鹏翔商贸签订有《设备租赁年度合同》约定车辆租赁关系。鹏翔商贸共有员工38人（包括管理员、驾驶员等），本次事故重伤者为鹏翔商贸驾驶员李某某。

　　（三）攀枝花中禾矿业有限公司

　　中禾公司位于米易县攀莲镇同合路8号，于2004年12月16日在米易县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91510421769957063Y，注册资金：10000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某某，营业期限：2004年12月16日至2035年5月14日，经营范围：铁矿开采等。

　　中禾公司出租了厂房及场地给涂氏补胎店用于运矿车辆补胎服务。

　　三、现场勘验情况

　　（一）事故人员位置

　　经现场测量，涂某某和杜某某分别躺在A90固尔特矿用车左后轮副胎飞出位置左前方7.2m和右前方14m处，飞出的左后轮副胎距离车辆12.2m。

　　（二）事故车辆情况

　　A90事故车辆系福建固尔特矿用车汽车有限公司生产的GT3600型非公路自卸车，生产日期为2020年11月18日，现场勘验情况如下：

　　1.轮胎气压情况

　　A90事故车辆后轴左右轮均为朝阳牌16.00R25全钢子午线轮胎，经检验车辆右后轮副胎充气压力为1154kpa，轮胎充气压力过高。

　　2.左后轮副胎安装螺栓及螺母情况

　　A90事故车辆左后轮设置有8组、每组3颗安装螺栓及螺母，即螺栓及螺母各为24颗，安装螺栓中有2颗已断裂损坏，且断口痕迹陈旧、可见氧化锈迹；其余22颗安装螺栓的螺母大部分已经脱落、灭失，仅剩7颗在螺栓上已松动，且部分螺母已脱落的安装螺栓上螺纹局部已沿轴向拉伤损坏。　　

　　3.左后轮副胎轮辋情况

　　经现场查看，A90事故车辆左后轮系三件式轮辋，包括轮辋体、挡圈、锁圈三个部分；轮辋体已断裂为两部分，其中车轮内侧的轮辋挡圈、锁圈及断裂的轮辋体残件倾斜卡在左后轮毂上，另一部分带有外轮缘的轮辋体与左后轮副胎已一起飞出。　　

　　4.车辆相关标识

　　事故车辆后轮正上方车厢外侧张贴有车辆拆卸轮胎警告标志，明确“本车装配无轮辐钢圈凡在要拆卸轮胎螺栓时，必须把轮胎气压放低至0.2-0.3MPa；装胎时锁紧轮胎螺栓后，再把轮胎气压加至轮胎承载标准气压”。

　　四、司法鉴定意见

　　经四川西华交通司法鉴定中心对事故车辆进行司法鉴定，形成以下鉴定意见：

　　1.事故前A90号固尔特矿山专用车左后轮轮辋锁圈局部已经存在周向陈旧性裂纹和破损，导致左后轮轮辋变形、锁圈承载能力下降、挡圈的锁止能力降低。

　　2.A90号固尔特矿山专用车左后车轮损坏原因为：事故时维修作业不符合安全作业规范，未对左后副胎放气以降低轮胎气压；在左后轮处于被举升、车轮离地状态，且轮胎螺母拧松、部分螺母已取下时，存在周向陈旧性裂纹的左后轮轮辋发生脆性断裂损坏，左后副胎突发爆破；在轮胎爆破冲击力作用下，左后副胎及轮辋残件沿轴向飞出，导致事故发生。

　　五、事故发生经过及抢险救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年2月11日7时30分左右，鹏翔商贸开完班前会后，驾驶员李某某驾驶编号为A90的固尔特矿用车到矿山开展日常运输作业；9时10分左右，李某某驾驶的固尔特矿用车因车辆左后轮主胎漏气，随即将车辆开到涂氏补胎店进行轮胎修补。车辆停稳后，涂氏补胎店老板涂某某和学徒杜某某开始对轮胎进行检查，然后准备工具拆卸车辆左后轮副胎，再对左后轮主胎拆卸进行修补。打开空压机后，涂某某和杜某某在车辆左后轮副胎正面使用风炮（轮胎螺母拆卸工具）拧松车辆左后轮副胎轮辋与轮毂的紧固螺母，驾驶员李某某站在车辆左侧车尾查看车辆是否存在其他问题。10时许，当取下3颗紧固螺母时，车辆左后轮副胎突然爆胎，副胎、风炮及轮辋残件弹出，击中涂某某和杜某某，弹出的其他物体击中李某某左侧脸部。

　　此时中禾公司矿山办公室副主任腾某某、统计员曾某某、涂某某的妻子李某某以及王某某（涂氏补胎店旁米易县仕杨农机维修店的老板，以下简称仕杨维修店）的妻子刘某某4人正在固尔特矿用车（A90）外侧路边聊天，突然听到“嘭”的一声巨响，然后看见固尔特矿用车（A90）内侧冒出大量灰尘，驾驶员李某某用手捂着头部从固尔特矿用车（A90）内侧跑出，脸上流了很多血。在仕杨维修店听到响声的王某华和他的儿子王某某立即赶到现场，发现涂某某和杜某某分别躺在拆卸轮胎位置的左前方和右前方，涂某某面部朝下，一只手与身体已分离，呼喊涂某某名字无应答；杜某某仰面躺着，胸膛在剧烈起伏，仍在喘气，呼喊杜某某名字也无应答。

　　（二）抢险救援情况

　　腾某某立即拨打了110报警电话，王某某立即拨打了120急救电话。随后，腾某某联系车辆将驾驶员李某某送往米易县人民医院救治；10时30分左右，120医护人员到达事故现场对涂某某和杜某某进行施救，其中涂某某已无生命体征，杜某某气息微弱被送往米易县人民医院抢救，在120救护车送往米易县人民医院途中经抢救无效死亡。

　　接到事故报告后，县公安局、县应急管理局、白马镇人民政府等相关人员立即赶赴事故现场，了解相关情况，安排部署事故调查和善后处理相关事宜。县政府于当日成立了事故调查组，启动事故调查程序，开展事故调查工作。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后涂氏补胎店积极与死者家属联系，根据工伤保险相关法律法规及相关政策规定，支付死者杜某某亲属伤葬费、补助金等102.864万元。善后事宜得到妥善处理，未引发社会矛盾。

　　六、事故原因分析及事故性质认定

　　米易县人民政府“2·11”事故调查组通过现场踏勘，认真查阅了涂氏补胎店、鹏翔商贸、中禾公司相关资料，询问了相关人员，结合专家组技术分析意见和四川西华交通司法鉴定中心鉴定意见，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，结合事故现场实际情况，经集体讨论对事故直接原因、间接原因分析和事故性质认定如下：

　　（一）直接原因

　　涂某某和杜某某在未对左后轮副胎放气减压的情况下，将左后轮进行举升、车轮处于离地状态，违规拆卸安装螺栓上的螺母，存在周向陈旧性裂纹的左后轮轮辋发生脆性断裂损坏，导致轮胎内胎失去外壳承压而引发爆裂形成冲击波，左后轮副胎在冲击波反作用力下沿锁圈中陈旧性裂纹槽撕裂轮辋朝轮毂轴向飞出，击中涂某某和杜某某，致二人头、胸、腹等处受外力作用后复合型损伤死亡，飞出的其他物体击中李某彬左侧脸部，致其受伤，是导致事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.涂氏补胎店安全生产教育和培训不到位。一是2023年未组织开展安全生产教育和培训，未能如实记录涂某某和杜某某安全生产教育和培训的内容和考核结果；二是补胎店虽制定了《轮胎工安全技术操作规程》《轮胎修理规章制度》，但对员工教育和培训不到位，导致涂某某和杜某某不熟悉安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，在拆卸轮胎过程中未按要求进行放气减压，违规进行操作。

　　2.涂氏补胎店安全隐患排查不到位，安全风险辨识不到位。一是经检验事故车辆右后轮副胎充气压力为1154kpa，但轮胎最大额定负荷为8000kg，最大充气压力为800kpa，车辆存在轮胎充气压力过高的安全隐患；二是涂氏补胎店长期存在不放气减压拆除充气压力过高轮胎的违规行为，未能对轮胎发生爆胎的安全风险进行有效辨识和采取防范措施。

　　3.鹏翔商贸对车辆安全隐患排查不到位，安全风险辨识不到位。一是不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）第9.1.9条“轮胎负荷不应大于该轮胎的额定负荷，轮胎气压应符合该轮胎承受负荷时规定的压力”的要求，事故车辆轮胎最大额定负荷为8000kg，最大充气压力为800kpa，现场检验右后副胎充气压力为1154kpa，轮胎充气压力过高；二是不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）第9.2.1条“轮胎螺母和半轴螺母应完整齐全，并应按规定力矩紧固”的要求，事故车辆左后轮2颗安装螺栓已断裂损坏，且断口痕迹陈旧；三是事故车辆左后轮副胎的轮辋锁圈槽局部存在周向陈旧性裂纹，且局部裂纹已经贯穿破损，在对车辆维护保养中未及时更换存在裂纹的轮辋，致使该车带病行驶。

　　4.鹏翔商贸对驾驶员安全培训教育不到位。未对员工进行针对性的安全培训教育，导致其未能掌握必要的安全知识及拆卸轮胎警告标志要求，驾驶员安全意识差，不能有效辨识爆胎风险，轮胎拆卸时被飞出的物体击中左侧脸部受伤。

　　5.中禾公司安全隐患排查不到位。中禾公司将场地租赁给涂氏补胎店，作为出租方对承租方进行日常安全监管，并制定了《修理点轮胎作业安全规范流程》《自检自修的安全管理规定》，但未能及时发现和纠正涂氏补胎店长期对事故车辆轮胎超最大充气压力充装和违反《修理点轮胎作业安全规范流程》补胎作业的违规行为。

　　（三）事故性质认定

　　事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员和技术分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三条第一款第（四）项和《企业职工伤亡事故分类》（国标GB6441-86）第二条规定，认定如下：1.认定涂氏补胎店“2·11”事故类别为“物体打击”；2.认定事故性质为“生产安全责任事故”；3.认定事故等级为“一般事故”。

　　七、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

　　本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，调查组认真研究后认为，针对“2·11”事故所暴露出的违法违规行为，应依法对相关单位及人员进行处理，处理建议如下：

　　（一）责任单位及处理建议

　　1.涂氏补胎店。安全生产主体责任未落实，对员工安全生产教育和培训不到位，现场安全隐患排查不到位，督促员工执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，员工安全意识薄弱，冒险蛮干，在未对轮胎放气减压的情况下，违规拆卸轮胎，导致事故发生，对本次事故负主要责任。鉴于涂氏补胎店为个体工商户，其经营者涂某某在此次事故中已死亡，建议终结责任追究。

　　2.鹏翔商贸。作为矿岩运输方，对矿岩运输车辆维护保养不到位，对车辆轮辋存在裂纹、轮胎充气压力过高以及已断裂损坏螺栓未修复的安全隐患排查不到位，致使车辆带病行驶；公司对驾驶员安全培训教育不到位，驾驶员安全意识差，导致其未能掌握必要的安全知识及拆卸轮胎警告标志要求，不能有效辨识爆胎风险，被飞出的物体击中受伤。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，对本次事故负管理责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，建议由应急管理部门对鹏翔商贸处以40万元人民币的罚款。

　　3.中禾公司。作为场地出租方，未有效督促承租单位涂氏补胎店落实安全生产主体责任，未严格将涂氏补胎店安全生产工作进行统一管理，督促指导涂氏补胎店开展隐患排查治理工作不到位，未及时制止违规作业行为。其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对本事故负管理责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”规定，建议由应急管理部门对中禾公司处以35万元人民币的罚款。

　　（二）责任人员及处理建议

　　1.涂某某，涂氏补胎店经营者，安全意识差，违反轮胎工安全技术操作规程、修理点轮胎作业安全规范流程，在未对轮胎放气减压的情况下，违规拆卸轮胎，冒险蛮干，对事故发生负有直接责任，鉴于涂某某在此事故中已死亡，建议终止责任追究。

　　2.杜某某，涂氏补胎店轮胎工，安全意识差，违反轮胎工安全技术操作规程、修理点轮胎作业安全规范流程，在未对轮胎放气减压的情况下，违规拆卸轮胎，冒险蛮干，对事故发生负有直接责任，鉴于杜某某在此次事故中已死亡，建议终止责任追究。

　　3.应某某，鹏翔商贸副总经理，公司具体管理人（实际控制人），对驾驶员安全教育培训不到位，对运矿车辆安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任。按照《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由应急管理部门对应某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。

　　4.陈某某，中禾公司法定代表人，对承租单位从业人员安全培训教育不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，对法定安全生产职责履行不到位，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。按照《安全生产法》第九十四条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿”，建议由应急管理部门对陈某某处以4万元人民币的罚款。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）鹏翔商贸、中禾公司要深刻汲取事故教训，举一反三，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”方针，强化日常安全管理，把安全管理落实到领导、部门和岗位，坚决杜绝类似事故发生。

　　（二）鹏翔商贸、中禾公司要强化安全培训教育，有效提升从业人员安全意识。日常生产过程中，应结合现场实际，查漏补缺，做好安全培训教育，加强培训考核，做到培训不合格严禁上岗作业，确保从业人员了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握必要的安全知识及安全操作规程，杜绝“三违”现象的发生。

　　（三）鹏翔商贸要加强车辆安全管理，按照《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）的要求，一是运输车辆轮胎气压应符合该轮胎承受负荷时规定的压力，不得超压充装；二是确保轮胎螺母和半轴螺母应完整齐全，并应按规定力矩紧固；三是强化车辆维护保养，发现部件损坏的情况应及时安排人员进行维护或更换；四是按照《金属非金属露天矿山在用矿用自卸汽车安全检验规范》（AQ 2027-2010）的要求，做好运输车辆的安全检验工作，确保检验项目、方法、周期符合要求。

　　（四）中禾公司要加强对承租单位现场安全协调和监管，督促承租单位落实安全生产主体责任，严格落实合同、安全协议等要求的各项安全措施；认真组织开展安全隐患排查，发现违反操作规程、冒险作业时，要立即制止，确保各项规章制度和操作规程落到实处。

　　

              米易县人民政府“2·11”事故调查组  

          2023年5月15日