米易县“5·7”物体打击事故调查报告

　　2024年5月7日12时50分左右，四川泉筑泰建筑工程有限公司在攀枝花东方钛业有限公司钛二作业区装卸二期窑前1#、2#压滤机翻板的过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约170万元。

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：四川泉筑泰建筑工程有限公司

　　（二）业    别：修理和其他服务业

　　（三）事故发生时间：2024年5月7日12时50分左右

　　（四）事故发生地点：攀枝花东方钛业有限公司钛二作业区

　　（五）事故类别：物体打击

　　（六）事故性质：生产安全责任事故

　　（七）事故等级：一般事故

　　（八）伤亡情况：死亡1人、轻伤1人

　　

姓名	性别	年龄	民族	籍贯	工种	伤害程度	工作单位
邹鑫圭	男	37岁	汉族	米易县	项目负责人	死亡	四川泉筑泰建筑工程有限公司
曾荣发	男	43岁	汉族	米易县	管理人员	轻伤	四川泉筑泰建筑工程有限公司

 

　　（九）直接经济损失：约170万元

　　二、事故相关单位

　　（一）四川泉筑泰建筑工程有限公司(承包方)

　　四川泉筑泰建筑工程有限公司(以下简称“泉筑泰公司”)成立于2021年06月02日，登记机关：攀枝花市西区市场监督管理局。统一社会信用代码：91510403MA645KCH9D；住所：四川省攀枝花市西区苏铁中路942号；注册资金：陆佰万元整人民币；类型：有限责任公司(自然人投资或控股);法人代表：李国平；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程施工；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：规划设计管理；土石方工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务……（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。于2023年04月11日取得攀枝花市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，编号：D351243185，有效期限：2026年07月27日，资质类别及等级：施工劳务不分等级(2021-07-27)。于2023年11月10日取得四川省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：(川) JZ 安许证字[2023]005558,有效期限：2023年03月20日至2026年03月20日；许可范围：建筑施工。

　　（二）攀枝花东方钛业有限公司(发包方)

　　攀枝花东方钛业有限公司(以下简称“东方钛业公司”)成立于2006年06月09日，曾用名：攀枝花紫东钛科技有限公司。登记机关：米易县市场监督管理局。统一社会信用代码：91510421789118240N；住 所：四川省攀枝花市米易县丙谷镇；注册资金：叁亿元整人民币；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法人代表：赵俊；经营范围：许可项目：硫酸生产、销售。生产、销售钛白粉及其化工产品（不含危险化学品）、钛精矿、钛矿、钛渣、铁矿、硫酸亚铁；本企业产品及原料、生产设备的进出口业务；生产制造咨询服务；房屋、场地、机器设备租赁服务。（以上经营项目不含前置许可项目，后置许可项目凭许可证从事生产经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（三）攀枝花市润东工贸有限公司（设备供货方）

　　攀枝花市润东工贸有限公司（以下简称“润东工贸公司”）成立于2014年08月29日，登记机关：攀枝花市东区市场监督管理局。统一社会信用代码：91510402314501801C；住所：攀枝花市东区马家田攀枝花机电学院机加大院内；注册资金：壹仟万元整人民币；类型：有限责任公司(自然人独资);法定代表人：周杰；经营范围：黑色金属铸造；金属加工机械制造；机械零部件加工；通用零部件制造；冶金专用设备制造……。销售：金属材料、金属制品、机械设备、五金产品、机电产品、办公设备、矿产品（不含煤炭及制品，不含危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　三、工程概况

　　2024年4月25日东方钛业公司将钛二作业区二期窑前压滤机翻板更换和转窑进料系统优化安装工程发包给泉筑泰公司，双方签订《二期窑前1#、2#压滤机翻板更换安装、钛二作业区二期转窑进料系统优化安装施工承包合同》和《攀枝花东方钛业有限公司外委承包项目安全环保职业卫生消防治安工作协议》。该工程主要内容为：对钛二作业区二期窑前1#、2#压滤机翻板进行更换、将原有翻板动力装置改为低速电机转动系统等。合同工期为停产检修当天12小时内安装完成。此次工程所需配件由润东工贸公司制造、配送至东方钛业公司车板交货，东方钛业公司组织验货、卸货后，泉筑泰公司按照施工合同吊装、更换压滤机翻板。

　　四、事故发生经过

　　2024年5月7日，上午10点左右，压滤机翻板供货方润东工贸公司按照东方钛业公司合同要求，安排驾驶员廖寿钊和送货人员黎第良驾驶车牌号为川D TX823的轻型普通货车从润东工贸公司厂区攀枝花市东区马家田攀枝花机电学院机加大院内配送压滤机翻板至东方钛业公司钛二作业区。中午11点50左右，驾驶员廖寿钊电话告知东方钛业公司设备部技术员张林货车已到达东方钛业公司门口，张林让其吃完饭后再进入，随后张林电话告知压滤机翻板更换项目承包方泉筑泰公司项目负责人邹鑫圭吃完午饭后准备组织工人安装压滤机翻板。中午12时30左右，技术员张林电话联系驾驶员廖寿钊将车开到公司钛二作业区，承包方泉筑泰公司项目负责人邹鑫圭电话联系吊车和指吊员邹昕见到现场准备吊装压滤机翻板。中午12时40左右，配送车辆到达东方钛业公司钛二作业区，驾驶员廖寿钊电话通知技术员张林前来验货，张林正在赶往现场路上。此次压滤机翻板更换项目另一处施工地点的现场管理人员曾荣发正好到达卸货点向邹鑫圭汇报工作。中午12时50左右，技术员张林还未到现场验货，廖寿钊、黎第良和邹鑫圭、曾荣发、邹昕见分别站在货车左右两侧开始卸货，在共同解开固定压滤机翻板钢绳的过程中，压滤机翻板突然向货车右侧滑落，砸中邹鑫圭和曾荣发。

　　五、事故原因分析及事故性质认定

　　（一）直接原因

　　泉筑泰公司员工邹鑫圭、曾荣发和润东工贸公司员工黎弟良、廖寿钊在东方钛业公司钛二作业区卸压滤机翻板，在解开用于固定压滤机翻板的钢绳时，压滤机翻板突然滑落，砸中邹鑫圭曾荣发，是本起事故发生的直接原因。

　　（二）直接原因分析

　　润东工贸公司送货车辆“三超”运输，导致压滤机翻板不稳定状态产生。泉筑泰公司员工和润东工贸公司员工未识别到压滤机翻板装卸过程中可能存在的危险有害因素，未制定相应的安全风险管控措施，同时在东方钛业技术人员未对压滤机翻板进行验货的情况下，开展卸货，导致翻板滑落砸伤。

　　（三）间接原因

　　1.泉筑泰公司员工违反东方钛业公司《物资管理办法（修订）》“第五条 1.1 机器设备、备品备件、润滑油脂，按采购计划所约定或相关单位提供的行业标准进行验收。由各车间设备主任或维检车间主任级的管理人员验收并签字”的规定，在压滤机翻板未经东方钛业公司质检人员进行质量验收、现场安全管理人员未到场的情况下组织卸货。

　　2.泉筑泰公司违反施工承包合同，卸货不属于合同范围，在未经东方钛业公司同意情况下擅自卸货。

　　3.泉筑泰公司安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄，造成在卸货前对危险因素辨识不足，盲目作业。

　　4.泉筑泰公司作业现场安全管理不到位，隐患排查不到位，未辨识到压滤机翻板装卸过程中存在翻板滑落的风险，并制定相应管控措施。

　　5.东方钛业公司现场安全管理不到位，对外包单位管理不到位，现场安全管理员和设备技术员未及时到达现场，未发现和制止泉筑泰公司和润东工贸公司员工的冒险卸货行为。

　　6.东方钛业公司《攀枝花东方钛业有限公司门岗管理办法》制度不健全，未包含“三超”车辆管理内容，放任“三超”车辆进入厂区。

　　7.润东工贸公司运送货物车辆载货长度、载物质量超过规定。“三超”运输导致压滤机翻板处于不稳定状态。

　　（四）事故性质认定

　　事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员和技术分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）第三条第一款第（四）项和《企业职工伤亡事故分类》（国标GB6441-86）第二条规定，认定如下：1.认定米易县“5·7”事故类别为物体打击；2.认定事故性质为生产安全责任事故；3.认定事故等级为一般事故。

　　六、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　1.四川泉筑泰建筑工程有限公司，作为承包方，安全生产主体责任落实不到位，未遵守东方钛业公司安全、物资管理办法，安全生产教育和培训不到位，安全风险隐患辨识不到位，作业现场安全管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定，对本次事故负主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予其罚款人民币60万元（陆拾万元整）的行政处罚。

　　2.攀枝花东方钛业有限公司，作为发包方，对现场监督管理不到位，未有效督促相关方履行安全生产责任，未及时消除事故隐患，门岗管理制度不健全。其行为违反了《安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能……”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，对本事故负次要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定给予其罚款人民币51万元（伍拾壹万元整）的行政处罚。

　　3.攀枝花市润东工贸有限公司，作为压滤机翻板供货、运输方，运送货物车辆“三超”运输，导致压滤机翻板不稳定状态产生。其行为违反道路交通运输相关规定，建议由交通管理部门给予处罚。

　　（二）建议给予行政处罚的人员

　　1.李国平，四川泉筑泰有限公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未认真履行法定安全生产职责，安全生产教育和培训不到位，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十一条第一款第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任。按照《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由应急管理部门对李国平处以上一年年收入百分之四十的罚款。

　　2.邹鑫圭，四川泉筑泰有限公司项目负责人，安全意识淡薄，未认真辨识现场安全风险隐患，现场安全管理不力，违反东方钛业公司《物资管理办法（修订）》组织卸货，对事故发生负主要责任。鉴于邹鑫圭在此事故中已死亡，建议不予追究责任。

　　3.黄宗林，东方钛业公司副总经理，分管公司安全生产管理工作。未认真履行法定安全生产职责，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第一款第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负管理责任。按照根据《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款……”的规定，建议由应急管理部门对黄宗林暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十二的罚款。

　　4.杨本群，东方钛业公司安全环保部部长，负责公司日常安全管理工作。未认真履行法定安全生产职责，未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施，对安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”、第二十五条第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负管理责任。按照《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款……”的规定，建议由应急管理部门对杨本群暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十二的罚款。

　　5.张健全，东方钛业公司钛二车间主任，负责钛二车间全面工作。按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责，未有效实施安全管理制度和操作规程，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”，对本次事故负管理责任。根据《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款……”的规定，建议由应急管理部门对张健全处以暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十二的罚款。

　　6.张林，东方钛业公司钛二车间设备技术员，负责钛二车间设备维护、配件采购等工作。按照“三管三必须”要求，未认真履行法定安全生产职责，未有效执行安全管理制度和操作规程，未及时消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”，对本次事故负管理责任。根据《安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款……”的规定，建议由应急管理部门对张林处以暂停安全生产管理资格1个月，并处上一年年收入百分之二十二的罚款。

　　（三）不予问责建议

　　经事故调查组调查核实，本次事故中米易县经济信息化和科学技术局、米易县应急管理局、白马工业园区管委会、丙谷镇人民政府等4家单位依法履行了相关职责，建议不予问责。

　　七、事故防范和整改措施

　　一是要严格落实企业的安全生产主体责任。泉筑泰公司、东方钛业公司要认真汲取教训，深挖事故根源，举一反三，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，严格落实企业安全生产主体责任，切实履行安全生产的法定职责义务。要建立健全并严格执行安全生产管理规章制度操作规程，推进覆盖所有员工、所有岗位、所有环节的安全生产管理体系建设，确保培训到位、管理到位、责任到位。加强动态管理，紧盯薄弱环节，坚决杜绝违章作业现场安全失管失控的问题。

　　二是切实加强外包单位的统一协调管理。东方钛业公司要举一反三，加强对外包单位的统一协调管理，切实担负起管理职责，进一步细化各相关部门的职责分工，健全管理制度，确保落实到位，定期对承包单位的安全生产条件等相关情况进行监督检查。

　　三是要全面提升作业人员的安全素质。泉筑泰公司、东方钛业公司要建立健全安全生产教育培训的长效机制，广泛深入开展全员安全生产教育培训活动，力戒教育培训走过场、搞形式等不良倾向。以事故案例警示教育为核心，大力宣传违法施工、违章指挥、违规操作、野蛮作业的危害，提升一线作业人员的法规意识和安全常识。教育督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，树立“违章就是玩命”的理念。强化落实作业现场安全管理工作，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，提升员工的安全操作技能和安全防范意识，增强员工预防事故和风险辨识能力，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝事故发生。