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米易县四川宁峡能源发展有限公司“2.28” 一般物体打击事故调查报告

来源:米易县应急管理局     发布时间:2024-12-02     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

  2024年2月28日,四川宁峡能源发展有限公司委托云南盘鼎机电设备有限公司组织维保人员对小三峡电站1号水轮发电机组进行设备维修保养,10时41分,在水车室进行推力油盆挡油筒拆卸工作时,发生一起物体打击一般事故,造成1人死亡,直接经济损失约130万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,米易县人民政府立即成立了“2·28”事故调查组,并邀请国网四川省电力公司米易县供电分公司相关专家开展技术调查和分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过调查取证、综合分析,查明了事故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故单位:云南盘鼎机电设备有限公司、四川宁峡能源发展有限公司

  (二)业别:水力发电

  (三)事故发生时间:2024年2月28日10时41分

  (四)事故发生地点:米易县草场镇四川宁峡能源发展有限公司小三峡电站1号水轮发电机组水车室

  (五)事故类别:物体打击

  (六)事故性质:生产安全责任事故

  (七)事故等级:一般事故

  (八)伤亡情况:经抢救无效死亡1人

  

姓 名

  

性别

  

年龄

  

民族

  

籍 贯

  

工种

  

伤害程度

  

孟涛

  

  

44岁

  

傣族

  

云南德宏傣族景颇族自治州

  

维修工

  

死亡

  

 

 

  (九)经济损失:约130万元

  二、事故单位概况

  (一)事故发生单位基本情况

  云南盘鼎机电设备有限公司成立于2016年1月20日,注册资本为:贰佰万元整,位于云南省昆明市西山区凯华书园综合楼1幢601号,法定代表人为贺云锁,统一社会信用代码为:91530112MA6K48XK3N。工商营业执照营业期限为2016年1月20日至2036年1月19日。

  (二)事故相关单位情况

  四川宁峡能源发展有限公司成立于2016年3月25日,成立时为宁夏沙坡头水利枢纽有限责任公司的全资子公司。2019年12月18日,陕西金颐晨置业有限公司(以下简称金颐晨公司)通过北交所竞拍,收购了四川宁峡能源发展有限公司100%股权,以及所属小三峡电站、乌龟石电站的完全产权及管理权,四川宁峡能源发展有限公司成为金颐晨公司的全资子公司,注册资本贰亿元。法人代表为刘旭峰,统一社会信用代码为:91510421MA6211LX1A。四川宁峡能源发展有限公司组织机构下设:综合办公室、财务部、小三峡电站、乌龟石电站四个部门。

  (三)工程项目情况

  四川宁峡能源发展有限公司与云南盘鼎机电设备有限公司于2023年1月4日签订了《小三峡电站1号、2号水轮发电机组检修及辅助设备检修》合同,于2023年2月28日签订了《小三峡电站1号、2号水轮发电机组检修及辅助设备检修补充合同》。原计划于2023年1月至5月完成1号、2号水轮发电机组的大修工作。在对2号机组的检修过程中,发现2号机组定子线圈绝缘受损,需返厂进行维修处理耽误了时间,导致在2023年汛期前仅完成了2号水轮发电机组的大修工作。1号水轮发电机组的大修工作调整为2024年1月至5月进行。2024年2月21日,云南盘鼎机电设备有限公司派遣10名检修人员开始对1号机组进行检修。

  三、现场勘验情况

  (一)发生事故设备情况

  涉事设备为四川宁峡能源发展有限公司小三峡电站1号发电机组,该设备是福建省南平电机厂制造,型号为SF14-48/6400,类型是立式轴流转浆水轮发电机组。2024年2月28日,云南盘鼎机电设备有限公司对小三峡电站1号机组设备进行维修保养,在水车室进行下机架推力油盆挡油桶拆卸工作(备注:挡油桶外圈螺栓与下机架相连起固定支撑作用,挡油桶内圈螺栓只用于油底盒与挡油筒连接,并未与下机架产生有效连接)。

  (二)正常拆除挡油桶工序:

  拆除挡油桶对角两颗M20*45 外圈螺栓——将两根M20*1000专用拆卸丝杆固定于已拆除螺栓的两个螺孔——紧固专用拆卸丝杆配套螺帽——依次拆除下机架与油底盒连接的其余螺栓——调节专用拆卸丝杆螺帽对称缓慢降下挡油桶——待下降至水机轴与发电机轴连接法兰盘时,再将分半件油底盒拆除,将其吊装至检修零件存放区域放置。

  (三)现场实际拆除工序:

  检修人员孟涛拆除挡油桶上大部分内外螺栓——将两根专用拆卸丝杆紧固于挡油桶内圈两个对角螺孔,并用配套螺帽紧固(此时并未与下机架产生有效连接)——检修人员孟涛继续拆除挡油桶剩余内外螺栓,当拆除至最后一颗外圈螺栓时,挡油筒失去固定点随即脱落。

  四、事故发生经过及救援情况

  (一)事故发生经过

  2024年2月28日上午8时,云南盘鼎机电设备有限公司维修作业人员周东、孟涛、雪剑、付正昆等4人在1号机组水车室进行水轮发电机拆卸工作,孟涛为此工作面领队负责人,付正昆与孟涛负责拆卸,雪剑负责传递工具和现场监护,周东负责现场巡视检查。检修人员在拆卸发电机推力油盆挡油筒时,10时41分,在拆除固定挡油筒的最后一颗螺栓时,挡油筒突然掉落砸中检修人员孟涛头颈部,另外3名检修人员发现后立即采取救援措施,但因挡油筒过重无法抬起,通过呼救,四川宁峡能源发展有限公司3名工作人员参与抢救,通过使用葫芦、撬棍、钢管等工具将伤者救出,现场拨打120后,由周东驾车与四川宁峡能源发展有限公司小三峡电站站长刘夏海将伤者送至米易县人民医院进行抢救,最终因伤势过重于11时47分抢救无效死亡。

  (二)救援情况

  事故发生后,四川宁峡能源发展有限公司小三峡电站维护人员李林森第一时间向副站长谢权军、站长刘夏海分别电话报告,刘夏海第一时间赶至事故现场,并与云南盘鼎机电设备有限公司检修人员周东将伤者送至县人民医院进行抢救。

  接到事故报告后,县应急管理局、县水利局、县公安局、草场镇人民政府等相关人员立即赶赴事故现场开展应急处置及事故调查相关工作;县人民政府分管副县长第一时间赶至事故现场指挥事故处置有关工作。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,县人社局、县总工会、草场镇人民政府协助四川宁峡能源发展有限公司积极开展善后工作,根据工伤保险相关法律法规及相关政策规定,支付死者家属一次性工亡补助金、丧葬补助金、抚恤金等共计约130万元,善后事宜得到妥善处理,未引发社会矛盾。

  五、事故原因分析及事故性质认定

  米易县人民政府“2·28”事故调查组通过现场踏勘,认真查阅了四川宁峡能源发展有限公司、云南盘鼎机电设备有限公司相关资料,询问了相关人员,结合国网四川省电力公司米易县供电分公司相关专家出具的事故技术分析情况,按照国家有关安全生产法律法规和行业规程,调查组以客观事实为依据,充分分析物证、书证及笔录后,对事故直接原因、间接原因分析和事故性质认定如下:

  (一)直接原因

       云南盘鼎机电设备有限公司在机组检修时,错误安装专用拆卸丝杆孔位,导致专用拆卸丝杆未与下机架实际连接,当拆除挡油桶外圈最后一颗螺栓后,挡油桶失去固定点随即脱落,导致事故发生。

  (二)间接原因

  一是云南盘鼎机电设备有限公司机组检修人员孟涛,安全风险辨识不到位,不清楚设备的结构情况及危险点,盲目作业,且未认真核实专用拆卸丝杆安装位置;

  二是云南盘鼎机电设备有限公司安全主体责任未落实,主要管理人员未到位履职,安全教育不到位,作业人员未经岗前培训导致安全意识欠缺,操作能力不足引发误操作发生安全事故;

  三是四川宁峡能源发展有限公司外包外委安全管理不到位,未督促外委公司主要管理人员到位履职及开展安全教育培训、技术交底等,对检修作业的过程安全督促不力。

  (三)事故性质认定

  事故调查组经过对事故现场勘查,查阅企业相关资料,调查、询问相关人员,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第四项规定和《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)第二条第三项规定,认定如下:1.认定四川宁峡能源发展有限公司“2·28”事故类别为“物体打击”;2.认定事故性质为“生产安全责任事故”;3.认定事故等级为“一般事故”。

  六、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

  本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,调查组认真研究后认为,针对“2·28”事故所暴露出的违规行为,应依法对相关单位及人员进行处理,处理建议如下:

  (一)责任单位及处理建议

  1.云南盘鼎机电设备有限公司。安全生产主体责任落实不到位,对临聘人员安全生产教育和培训不到位;督促临聘人员执行公司安全管理制度和安全操作规程不到位;现场管理不到位,未及时发现并制止违反操作规程的行为。导致发生一起生产安全责任事故,造成1人死亡,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第二十五条第一款第(二)项、第(六)项、第二十八条第一款的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予其行政处罚。

  2.四川宁峡能源发展有限公司。作为项目业主单位,安全监管不到位,未督促外委公司主要管理人员到位履职及开展安全教育培训、技术交底等,对检修作业的过程安全管控不力。导致发生一起生产安全责任事故,造成1人死亡,其行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款、第二十五条第一款第(六)项和第四十四条的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定给予其行政处罚。

  (二)责任人员及处理建议

  1.孟涛,云南盘鼎机电设备有限公司机组检修人员,在此次事故中,安全风险辨识不到位,不清楚设备的结构情况及危险点,盲目作业,且未认真核实专用拆卸丝杆安装位置,对事故发生负主要责任,鉴于孟涛在此次事故中已死亡,建议免于责任追究。

  2.贺云锁,云南盘鼎机电设备有限公司法定代表人,总经理,公司安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产职责,未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对员工培训教育不到位,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条第一款第(二)项、第(三)项和第(五)项的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一款第(一)项规定对其给予行政处罚。

  3.刘旭峰,四川宁峡能源发展有限公司法定代表人,公司安全生产第一责任人,未认真履行法定安全生产职责,未保证本单位的安全管理制度和操作规程有效实施,对员工培训教育不到位,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条第一款第(五)项的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一款第(一)项规定对其给予行政处罚。

  4.齐晨阳,四川宁峡能源发展有限公司副总经理。未认真履行法定安全生产职责,对本单位员工安全生产教育和培训不到位,对生产安全事故隐患排查治理不到位,违反了《安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。

  5.刘夏海,四川宁峡能源发展有限公司小三峡电站站长,分管小三峡电站生产工作。未认真履行法定安全生产职责,对安全生产工作督促、检查不到位,未及时发现并制止检维修人员违规作业行为,其行为违反《安全生产法》第五条、第二十五条第一款第(五)项和第(六)项的规定,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定对其给予行政处罚。

  6.其他相关人员,除上述人员外,责成四川宁峡能源发展有限公司依据《安全生产法》第一百零七条对小三峡电站副站长谢权军等相关人员进行处理。四川宁峡能源发展有限公司在收到事故批复之日起30日内将处理情况书面报米易县水利局。

  七、事故发生地乡镇及相关负有管理职责部门的安全监管履职情况

  (一)草场镇人民政府

  2023年以来,草场镇人民政府累计召开18次职工会,11次党委会学习贯彻安全生产相关文件精神,安排部署安全生产工作。共开展小水电站督导检查7次,其中到小三峡电站开展督导检查4次,检查发现一般隐患1条,整改完成1条;在晃桥一级电站发现重大隐患1条(晃桥一级水电站厂房职工宿舍墙壁和屋顶开裂),已责成米易县安宁水务运营管理有限责任公司晃桥一级电站公司进行了厂房宿舍拆除(草府〔2023〕16号)。

  (二)米易县水利局

  2023年以来,县水利局累计召开3次职工会,9次党组会,32次二级班子例会学习贯彻安全生产相关文件精神,安排部署安全生产工作。印发了16份文件安排部署行业领域安全生产工作。共组织全县小水电站开展了2次培训,召开关于夏季防火、防汛及落实企业安全生产主体责任和主要负责人责任等以案促改会议,针对企业落实安全生产主体责任约谈了乌龟石、小三峡、城南和湾滩等7个电站;组织乌龟石、小三峡、城南和湾滩电站四个重点企业60余人观看了《天灾犹可恕 人祸不可宥—凉山州金阳县“8.21”山洪灾害警示教育片》《全省安全生产暗访突出问题专题片》和“安全生产 责任在肩”等警示教育片。开展小水电站督导检查59座次,发现隐患398个,目前已全部整改完毕。督促推进我县10座(实际有8座电站,有2座电站正在退出)水电站标准化建设,2023年底完成2座水电站安全生产标准化三级评审,其中2座水电站已向市水利局提交二级标准化评审;对11座存在较大安全隐患的电站,责令停止使用发电设备,通过对问题整改复验,现10座电站已恢复发电,1座电站仍在整改中。对四川宁峡能源发展有限公司主要负责人未保证本单位安全生产投入的违法行为进行了立案查处,处罚款2.1万元;其中到小三峡电站开展督导检查5次,检查发现一般隐患28条,整改完成28条。

  (三)县应急管理局

  综合指导督促行业部门开展小水电安全监管,印发了《米易县重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》等各类专项行动方案13个,对小水电在内的各重点行业领域安全生产工作进行推动部署。对水利行业进行了风险研判预警,开展4期安全生产“大学习·大讨论”活动,组织71家县内高危重点企业(包括小三峡电站),进行现场观摩交流学习,召开警示讨论会议。挂牌督办水利行业重大隐患1条。对水利局、草场镇等单位开展了年度巡查,抽查小三峡水电站2次。

  (四)县经济信息化和科学技术局

  2023年以来,累计召开12次职工会、局务会2次、党组会7次学习贯彻安全生产相关文件精神,安排部署安全生产工作。印发16份文件安排部署行业领域安全生产工作。共到小三峡电站开展督导检查8次,发现一般隐患13条,全部整改。2024年1月15日就四川宁峡能源发展有限公司聘外委企业云南盘鼎机电设备有限公司开展检维修作业进行了专项检查,分别对安全教育培训、特种设备、技术交底、现场风险辨识和吊装作业等进行细致排查,未发现违规违法行为,并对检维修作业提出3项工作要求。

  综上,经事故调查组调查核实,本次事故中米易县草场镇人民政府、县水利局、县应急管理局、县经济信息化和科学技术局等4家单位依法履行了相关职责,建议不予问责。

  八、事故整改和防范措施

  (一)全面落实安全生产责任。四川宁峡能源发展有限公司要建立健全并严格落实各项安全生产责任制、规章制度和操作规程,特别是检维修外委公司的监督管理制度。将安全生产责任落实到企业各级领导干部、各类管理人员及一线员工身上,做到安全生产事事有人抓、处处有人管、人人有防范。小水电行业要强化检维修环节风险管控,业主单位与受托单位要充分技术交底、风险研判、质资检验。

  (二)切实加强隐患排查治理。一是四川宁峡能源发展有限公司要开展一次全方位的安全隐患自查,做到排查无死角、无盲区,对隐患问题及时整改,同时建立完善常态化安全隐患自查整改机制,不断强化安全风险辨识能力。二是由相关监管部门组织全县小水电企业进行隐患大排查大整治,对存在安全隐患问题整改到位,确保闭环管理。  

  (三)加强员工安全生产教育培训。四川宁峡能源发展有限公司要以本次事故为教训,举一反三开展企业内部安全生产警示教育,定期对员工进行安全生产教育培训,提高从业人员专业素质及安全意识,使从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素,掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程,切实增强安全操作技能。小水电行业要以“2.28”事故开展警示教育,举一反三,查漏补缺。

  (四)严格执行报备制度。严格执行报备制度工作的各项要求,逐项落实。加强对检维修作业人员的监管,所有人员必须经安全教育培训合格后方可上岗,特殊作业证书岗位需持证上岗,每次检修作业前必须由相关技术负责人进行技术交底,作业时,安全监管人员必须做好旁站监督,及时纠正作业时的违规或违反操作的行为。

  (五)强化各监管部门的履职尽责。各监管部门要按照《米易县安全生产委员会关于成立米易县水电站安全监管专责组的通知》(米安委〔2022〕5号)要求,进一步捋清自身职责,落实责任,监督和指导小水电企业开展安全风险辨识,建立安全风险辨识台账,并根据风险等级进行分级管控。对存在的安全隐患要及时整改销号,对涉及重大安全隐患的要及时督促责令企业采取有效措施,并采取停工、停产及行业执法等强硬手段,督促企业整改到位。